Уход за больным с эпилептическим припадком. Общая тактика ведения больных эпилепсией. Список использованных источников
3.Эпилептический статус. Неотложная помощь
ЭС – однократный приступ, длящийся более 30 минут, или серия отдельных припадков, длящаяся более 30 минут без возвращения сознания между припадками.
Развивается как при идиопатических, так и симптоматических (чаще) формах эпилепсии. Обычно на фоне прекращения приема препарата (особенно барбитуратов и бензодиазепинов) или резкого снижения дозы, замены АЭП, нарушения режима, алкогольной абстиненции, лекарственной интоксикации, метаболических нарушений, повышения температуры, ЧМТ, опухоли, инфекционной или соматической патологии. Иногда ЭС – дебютное проявление эпилепсии.
Классификация:
Генерализованный ЭС
Судорожный (тонико-клонический, тонический, клонический, атонический, миоклонический)
Бессудорожный (статус абсансов)
Парциальный ЭС
Статус простых парциальных приступов (соматомоторный, соматосенсорный, при Кожевниковской эпилепсии)
Афатический
Статус сложных парциальных приступов (психомоторный)
Статус псевдоэпилептических приступов
ЭС – неотложное состояние, при котором необходима интенсивная терапия. Следует купировать как можно быстрее ввиду угрозы гибели нейронов, связанной с выбросом возбуждающих аминокислот и вторичными метаболическими расстройствами. Компенсаторные механизмы защищают нейроны от повреждения 20-30 мин, дальше их эффективность снижается, если статус продолжается более 60 мин, повреждение ЦНС становится неотвратимым. Наиболее чувствительные области: гиппокамп, миндалина, кора мозжечка, таламус, средний слой коры. Наиболее опасен статус генерализованных судорожных приступов, чаще встречается ЭС вторично генерализованных припадков, чем ЭС первичных генерализованных припадков. При неполном подавлении судорог может возникнуть фрустрированная форма статуса, когда на фоне сопора или комы наблюдаются небурные судороги, а подергивания век, лица, нижней челюсти, легкие фокальные подергивания туловища и конечностей.
Осложнения ЭС: дыхательные (апноэ, нейрогенный отек легких, аспирационная пневмония), гемодинамические (АГ, аритмии, остановка кровообращения), вегетативные (гипертермия, бронхиальная гиперсекреция, рвота), метаболические расстройства (ацидоз, гипо- или гиперкалимия, гипергликемия), вторичное повреждение мозга (отек, ВЧГ, гипоксия, гипертермия, тромбоз корковых вен, нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения, резкий выброс возбуждающих аминокислот), переломы, рабдомиолиз, почечная недостаточность, тромбоз глубоких вен голени. Летальный исход-5-10% случаев. Отдаленные последствия ЭС: учащение припадков, рецидив статуса, нарушение когнитивных функций, снижение чувствительности к АЭС.
Лечение:
Общие мероприятия
Во время приступа следить за проходимостью дыхательных путей - санация дыхательных путей (удаление вставной челюсти, аспирация содержимого глотки, гортани, трахеи)
Защищать больного от травм - обеспечить положение больного на боку, предотвращающее самотравматизацию
При остановке дыхания и/или кровообращения - сердечно-лёгочная реанимация. Кислород. ИВЛ по показаниям (угнетение дыхания). Осторожно! Избыток кислорода –конвульсогенное действие.
Забор крови для исследования (глюкоза!, электролиты, печеночные и почечные шлаки, алкоголь
При неизвестном анамнезе: 50 мл 40% р-ра глюкозы, медленно (при подозрении на гипогликемию); в/в 3-5 мл 5% р-ра тиамина В1 100 мг (предупреждение энцефалопатии Вернике),
Медикаментозная противоэпилептическая терапия
-Бензодиазепины в/в болюсно : диазепам (реланиум) 10-20 мг на физрастворе или 20-40% глюкозе медленно, 2-5 мг/мин.; повторное введение через 15 мин до общей дозы 40 мг (или мидазолам, лоразепам, клоназепам). Можно ректально, интраназально, интрабуккально.
Возможно применение вальпроатов : депакина в/в-медленно 400мг, затем 1мг/кг/ч или хлоралгидрат в клизме
При неэффективности – барбитураты: тиопентал (в/м 1г в 10мл физ.р-ра – по 1мл на 10кг веса или в/в (ИВЛ!) 250-350мг болюсно, далее 5-8 мг/кг/ч, через 24 часа после последнего припадка – снижение дозы) или поверхностный ингаляционный наркоз (например, закисью азота в смеси с кислородом 2:1).
После купирования статуса ввести одно из основных АЭС с более длительным действием (фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин, вальпроевая кислота)
Посиндромная интенсивная терапия (ИВЛ, АД, ЧСС, КЩС, ВЧГ, снижение температуры тела)
Поиск и устранение причины ЭС (параллельно с интенсивной терапией!).
Судороги – это непроизвольные сокращения мышц всего тела или отдельных мышечных групп.
Судорожный синдром определяется как патологическое состояние, проявляющееся непроизвольными сокращениями поперечнополосатой мускулатуры.
Патогенез судорог.
В основе судорожногосиндрома лежат инфекционные, токсические или водно-электролитные нарушения, преимущественно в головном мозге, ишемия или гипоксия головного мозга.
Классификация
Сокращения могут быть как локализованного
характера (локализованные судороги), так и генерализованные
(при вовлечении многих мышечных групп).
Выделяют быстрые судороги (клонические ), характеризующиеся быстрой сменой сокращений и расслаблений, и тонические , характеризующиеся длительным и медленным сокращением мускулатуры.
Возможен смешанный характер судорожного синдрома. В таком случае судороги называются клонико- тоническими
.
Генерализованные судорожные припадки наблюдаются при эпилепсии, также выделяют симптоматические (эпилептиформные) судорожные припадки.
Эпилептиформные судорожные припадки возникают при эндогенных, экзогенных, токсических поражениях ЦНС, органических поражениях головного мозга(при эпилептиформных припадках эпилептическое изменение характера не наблюдается) .
Возникновение судорожного синдрома
возможно при следующих патологических состояниях:
1. Судорожные припадки при эпилепсии.
2. Судорожные состояния при истерии.
3. Судорожные припадки при острых нарушениях мозгового кровообращения (OHM К).
4. Судорожные припадки при острых воспалительных заболеваниях головного мозга.
5. Судорожные припадки при закрытой черепно-мозговой травме (ЧМТ).
6. Судорожные припадки при опухолях головного мозга.
7. Судорожные припадки при алкоголизме.
8. Судорожные припадки при острых отравлениях фосфорорганическнми веществами (ФОС) и психотропными препаратами.
9. Судорожные припадки при гипогликемии, гипергликемии, уремии, эклампсии.
Джексоновская, или парциальная, эпилепсия характеризуется приступами клонических судорог, возникающих в определенных группах мышц и распространяющихся в известной последовательности, соответствующей расположению двигательных центров в предцентральной извилине. Приступ парциальной эпилепсии протекает без потери сознания. Иногда после припадка отмечается временный парез конечности, в которой наблюдались судороги. Периодически судорожные сокращения распространяются на большое количество мышц, и на высоте приступа больной теряет сознание, т. е. возникает большой эпилептический припадок.Иногда приступ джексоновской эпилепсии носит чувствительный характер и проявляется локальными парестезиями (“чувствительный Джексон”). Джексоновская эпилепсия свидетельствует об органическом поражении головного мозга(опухоль, абсцесс, арахноидит, цистециркоз, сифилис, туберкулез, арахноидит (развившийся после менингоэнцефалита или травмы).
Кожевниковская эпилепсия, описанная в 1894 г. основоположником отечественной невропатологии А. Я. Кожевниковым, характеризуется постоянными клоническими судорогами в определенной группе мышц. Постоянный характер судорожных сокращений отличает эту форму от джексоновской эпилепсии, где судорожные сокращения возникают эпизодически. Судороги обычно локализуются в одной конечности, чаще в руке. Для кожевниковской эпилепсии также характерен периодический переход постоянных судорог в общий эпилептический припадок.Установлено, что такого рода судороги чаще всего являются следствием перенесенного клещевого энцефалита. Однако этот синдром может быть обусловлен и другими заболеваниями - сифилисом, цистицеркозом.
Алкогольная эпилепсия возникает на почве хронического алкоголизма. Эпилептические припадки протекают на фоне глубоких изменений вегетативной нервной системы, что проявляется вазомоторными расстройствами в конечностях и лице (синюшность, ги-пергидроз, одутловатость лица и др.), дрожанием пальцев рук, век, языка, иногда головы. Кроме того, у таких больных отмечаются изменения внутренних органов (цирроз печени, миокардит, миокардиодистрофия, хронический гастрит и т. п.) и сосудов головного мозга (склероз).
Посттравматическая эпилепсия, наблюдаемая у больных, перенесших травму головы, чаще характеризуется припадками по типу джексоновской эпилепсии. К приступам присоединяются психические нарушения, проявляющиеся в неустойчивости характера и настроения, ослаблении памяти и критики, прогрессирующей дементности.
Эпилепсию необходимо дифференцировать с истерией, уремией и эклампсией.
В отличие от эпилептических приступов, истерический припадок всегда связан с предшествующими волнениями. Он не сопровождается полной потерей сознания, реакция зрачков на свет сохраняется, нет прикуса языка и непроизвольного мочеиспускания. Во время припадка больной часто плачет,/стонет, иногда наблюдается своеобразное изгибание туловища - “истерическая дуга”, когда больной касается кровати только затылком и пятками. Припадок носит более продолжительный характер, не отличается закономерностью в появлении тонических и клонических судорог, сон после припадка обычно не наступает.
На первом месте по частоте возникновения находится судорожныйсиндром, возникающий при эпилепсии.
Эпилепсия.
Эпилепсия - хронически протекающее заболевание мозга, характеризующееся периодически возникающими судорожными припадками на фоне выключенного или измененного сознания, а также нарушениями чувствительных, эмоциональных и вегетативных функций и в большинстве случаев тенденцией к постоянному своеобразному снижению личности и интеллекта.
Провоцирующие факторы эпилептических припадков : нарушение регулярного приема противосудорожных средств, прием алкоголя, психическое и физическое переутомление. По особенностям проявлений выделяют единичные, серийные припадки и эпилептический статус.
Большой эпилептический припадок возникает внезапно во время работы, игры, состязаний у здоровых на вид людей. Приблизительно в 50 % случаев у больных бывают предвестники эпилептического припадка в виде ауры (от греч. aura - ветерок, дуновение).
Аура может быть самой разнообразной в зависимости от того, в каком участке мозга локализуется так называемая эпилептогенная зона. Различают сенсорные, моторные, вегетативные и психические ауры. Из различных видов сенсорных аур наиболее часто встречаются обонятельные, зрительные, слуховые и вкусовые. Больной перед началом припадка может испытывать ощущение какого-то запаха, иногда необычного по своему характеру. Обонятельная аура может комбинироваться с ощущением вкуса (горечь, привкус металла). Зрительная аура может носить разнообразный характер - происходит сужение поля зрения, искажение формы предметов, их величины (макро- и микропсии). Иногда появляются зрительные галлюцинации в виде вспышек молнии, искр или более оформленные галлюцинации - появление человеческого лица или фигуры, пейзажа. Слуховая аура заключается в восприятии особого звука, крика или звучания мелодии. Моторная аура проявляется каким-либо стереотипным движением (головы, шеи, конечности, глаз), иногда носящего сложный характер (выбивание чечетки).Очень разнообразны вегетативные ауры: кардиальная (неприятные ощущения в области сердца), эпигастральная и абдоминальная ауры (неприятные ощущения в области брюшной полости), иногда сопровождающиеся тошнотой и усиленной перистальтикой. Могут быть позывы к мочеиспусканию или дефекации, одностороннее похолодание конечностей.Особого внимания заслуживает психическая аура: ощущение страха, тоски или, наоборот, необъяснимый прилив радости и счастья. Иногда возникает чувство, что данная обстановка незнакома больному, что он ее никогда не видел (симптом никогда не виденного-jamais vu), или, наоборот, все кажется когда-то пережитым, знакомым (симптом уже виденного-deja vu). Аура обычно переходит в большой эпилептический припадок.
1 фаза большого эпиприпадка(тоническая) длится несколько секунд
Больной внезапно теряет сознание, падает как подкошенный (иногда при этом получая значительные телесные повреждения). Возникают тонические судороги, лицо искажено, голова и глаза часто повернуты в сторону. Челюсти судорожно сжаты, происходит судорожное сокращение голосовой щели, в результате чего возникает громкий, бессмысленный крик. Происходит резкое тоническое сокращение мышц всего тела. В связи с тоническим сокращением мышц дыхание останавливается. Лицо вначале бледнеет, затем синеет, вздуваются шейные вены, лицо становится отечным. Зрачки расширены и не реагируют на свет.
2 фаза большого эпиприпадка(клоническая) длится 2-3 минуты
Во время второй фазы дыхание восстанавливается, становится шумным и хриплым, исчезает цианоз. В мышцах лица, туловища и конечностей возникают быстрые непроизвольные сокращения отдельных мышц, изо рта выделяется пенистая слюна, часто окрашенная кровью, вследствие прикуса языка или слизистой ротовой полости. Расслабляются сфинктеры и нередко возникают непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
3 фаза- сопорозное состояние длится несколько часов
Н
апоминает обычный сон, отличаясь от последнего глубиной коркового торможения.
По окончании припадка в течение 12 дней больной испытывает общую слабость, разбитость, головную боль. По окончании сна больные не помнят о припадке.
Иногда судорожные припадки следуют один за другим в быстром ритме, когда больной не успевает прийти в сознание – эпилептический статус
(status epilepticus), которое может длиться от нескольких часов до суток.
Эпилептический статус
– это фиксированное эпилептическое состояние, возникающее вследствие продолжительного эпилептического припадка или припадков, повторяющихся с короткими интервалами времени
Если не удается купировать эпилептический статус в течение значительного времени, то длительность судорожных пароксизмов уменьшается, судороги принимают почти исключительно тонический характер, коматозное состояние углубляется. Гипотония мышц сменяется атонией, гипорефлексия - арефлексией, в межпароксизмальных фазах появляются подергивания мышц типа фасцикулярных. Цианоз нередко исчезает, кожа становится розовой, что связано со значительным возрастанием насыщения кислородом венозной крови. Судороги полностью прекращаются, глазные щели полуоткрыты, взор безучастный, зрачки широкие. В таком состоянии может наступить смерть больного.
Прогноз при эпилептическом статусе всегда является серьезным и становится угрожающим, если появляются симптомы острого набухания мозга, сердечно-сосудистой недостаточности и отека легких. Некоторые больные не сразу приходят в себя, а находятся в состоянии амбулаторного автоматизма. В это время они ничего не помнят, передвигаются с места на место, автоматически выполняют разные двигательные акты, говорят или издают звуки, находясь в отдельных случаях под действием галлюцинаций.
Малый эпилептический припадок проявляется кратковременной потерей сознания. Больной не падает, а продолжает сидеть или стоять в зависимости от того, в каком положении его застал приступ. Лицо обычно бледнеет, взгляд устремляется вдаль, зрачки расширяются и не реагируют на свет. Иногда возникает непроизвольное подергивание в мышцах или поворот головы в сторону. Припадок длится от нескольких секунд до полминуты. Во время припадка больной внезапно прекращает работу или разговор - абсанс (от франц. absens-отсутствие), но сразу же возобновляет по окончании припадка, не замечая, что с ним произошло, такие приступы в течение долгого времени не замечаются окружающими.
Психические эквиваленты заключаются в возникновении внезапно и быстро проходящих психических нарушений разной длительности. Такие состояния являются своеобразными эквивалентами судорожных приступов. Больной с сумеречным состоянием сознания выполняет нередко действия, опасные как для окружающих, так и для самого больного, с последующей полной амнезией.
Неотложная помощь при судорожном припадке
Для того, чтобы больной не прокусил язык, сестра вкладывает ему между коренными зубами ложку, обернутую марлевой салфеткой. Нельзя вставлять ложку между передними зубами, так как они во время судорог могут сломаться. Ни в коем случае нельзя вставлять в рот деревянный шпатель. Во время припадка он может сломаться и его обломком больной может подавиться или получить ранение в полости рта. Вместо ложки можно использовать угол полотенца, завязанный узлом. Если припадок начался, когда больной ел, то сестра должна сейчас же очистить рот больного, так как больной может подавиться и задохнуться. После окончания припадка больного укладывают в постель.
Лечение эпилепсии
Длительное и комплексное. Медикаментозная терапия + больные должны соблюдать диету, бедную хлоридами, исключить алкоголь, кофе. Противопоказана также гиперинсоляция.
Противосудорожная терапия
-проводят длительное время и даже после того, как частота приступов уменьшается или они исчезают. Дозировку медикаментозных средств надо уменьшать постепенно: фенобарбитал, бромиды,
дифенин, триметин, гексамидин, хлоракон, хлоралгидрат, пропазин, аминазин, натрия оксибутират, магния сульфат, триметин, карбамазепин,фалилепсин.
Терапия эпилептического статуса.
В первую очередь применяются массивные дозы противосудорожных средств, дегидратационная терапия, уменьшающая отек и набухание мозга, оболочек, а также симптоматическая терапия.При непрекращающихся судорогах вводится внутривенно раствора гексенала, натрия оксибутирата, 25 % раствор магния сульфата, седуксен. Каждые 3-4 часа вводится подкожно кофеин для улучшения сердечной деятельности.Для коррекции метаболического ацидоза применяют внутривенное капельное введение стерильного 4 % раствора натрия гидрокарбоната (200-300 мл).
Эпилепсия. сестринский уход за пациентами.
Специальность 060501/51 «Сестринское дело»
| ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………….. | ||
| 1. | ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭПИЛЕПСИИ………………….. | |
| 1.1. | Этиология и патогенез…………………………………………………. | |
| 1.2. | Клинические проявления и течение заболевания…………………….. | |
| 1.2. | Психические расстройства при эпилепсии……………………………. | |
| 1.3. | Сестринский уход………………………………………………………. | |
| 2. | УЧАСТИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ………………………………………. | |
| 2.1. | Место экспертизы трудоспособности в системе оказания первичной медицинской помощи…………………………………………………... | |
| 2.2. | Медико-социальная экспертиза………………………………………... | |
| 2.3. | Медицинская сестра как участница медико-социальной экспертизы. | |
| 3. | ОРГАНИЗАЦИЯ СИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ………………… | |
| 3.1. | Основные принципы организации психиатрической помощи В нашей стране……………………………………………………………. | |
| 3.2. | Система организации государственной психиатрической помощи… | |
| 3.3. | Организация работы психоневрологического отделения (на примере работы психоневрологического отделения ГОБУЗ МОПБ). | |
| 3.4. | Клинический случай. | |
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………….…………………………………. | ||
| СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ…….……………... | ||
| СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………..………………….. | ||
| ПРИЛОЖЕНИЯ……………………………………………………………… |
Введение
Эпилепсия-это одно из наиболее распространенных заболеваний в мире, которым страдает, по данным Международной противоэпилептической лиги (МПЭЛ), как минимум 50 миллионов человек.
По статистике, более 5% населения планеты испытывают в течение жизни, по крайней мере, один эпилептический приступ. До 20% населения переносят состояния, похожие на эпилептический припадок и требующие дифференциальной диагностики. Повторные эпилептические приступы в течение жизни (факт наличия эпилепсии) отмечаются у примерно 1% людей. Число пациентов с активной эпилепсией составляет порядка 0,3–0,4% населения. В трети случаев причина смерти больных эпилепсией связана с припадком. Согласно официальной статистике Министерства здравоохранения РФ, в России общая распространенность эпилепсии составляет 243 человека на 100 тыс. населения, а общее количество зарегистрированных больных в нашей стране – 347 тыс. 304 человека, из которых 35 процентов – дети до 18 лет.
Эпидемиологические данные дают представление о распространенности и заболеваемости эпилепсией в популяции, ее структуре, времени возникновения заболевания, изменении структуры заболеваемости во времени с учетом клинического течения, особенностей ее распределения по полу, территории, о связи с этиологическими факторами, прогнозе и летальности. Благодаря сведениям появляется возможность оценки эффективности существующей системы учета, эффективности диагностики, противоэпилептической терапии и реабилитации больных; кроме того, это дает возможность определить необходимый объем медико-социальной помощи данной категории больных.
Распространенность и многообразие эпилептических приступов, внезапность их появления, нарушения сознания и жизненно важных функций, высокий риск летальности определяют неизменную актуальность данной проблемы для здравоохранения.
Цель работы : Обобщить и систематизировать знания об эпилепсии, определить роль медицинской сестры при осуществлении сестринского ухода за пациентами с данным заболеванием.
В соответствии с целью работы поставлены следующие задачи:
1. Уточнить особенности этиологии, факторов риска, клиники и частоты встречаемости различных форм эпилепсии.
2.Рассмотреть аспекты организации медико-социальной экспертизы и участия в ней медсестры.
3.Обобщить теоретические аспекты оказания психиатрической помощи.
Объект исследования – пациент и персонал психоневрологического отделения ГОБУЗ «Мурманская областная психиатрическая больница».
Предметом данного исследования является организация труда сестринского персонала психоневрологического отделения ГОБУЗ «Мурманская областная психиатрическая больница».
В ходе написания ВКР были применены следующиеметоды исследования: анализ законодательных и нормативно-правовых актов, определяющих принципы оказания медицинской помощи пациентам с эпилепсией; изучение специализированной литературы; собственные наблюдения.
Дипломная работа состоит из введения, трех глав и заключения, содержит приложения.
Психические расстройства при эпилепсии проявляются изменениями личности больного и разнообразными психопатологическими расстройствами.
Изменения личности настолько специфичны, что по ним можно установить диагноз. Изменения личности больных определяют термином «эпилептический характер».
Для больного характерны эксплозивные черты: раздражительность, мелочная придирчивость, нетерпеливость, недовольство, обидчивость, выраженные в различной степени. Легко возникают вспышки гнева, иногда ярости, сопровождаемые грубостью, ссорами, агрессией.
Больные склонны к упрямству, не терпят противоречий, убеждены в своей правоте. Вместе с тем отмечаются диаметрально противоположные черты характера: робость, застенчивость, неуверенность, а также склонность к самоуничижению, преувеличенная любезность, доходящая до льстивости и подобострастия, почтительность и ласковость в обращении, стремление не просто согласиться, а подчеркнуть свое согласие с мнением собеседника или восхищение им - так называемая дефензивность.
Настроение больных эпилепсией подвержено колебаниям - от угрюмо-пониженного с чувством раздражения, неприязни и безнадежности до повышенно-беспечного или возбужденного.
Мышление больных эпилепсией имеет ряд специфических черт. У них отмечаются заторможенность мыслей, трудность или невозможность сосредоточить внимание, снижение работоспособности.
Характерны «застревание» на деталях, невозможность выделить главное, трудность перехода от одних представлений к другим. Дать краткий ответ они не в состоянии. Речь больных часто бедна словами, постоянно сопровождается возвратами к уже сказанному, может быть певучей, сопровождаться патетическими интонациями. Она нередко пестрит витиеватыми банальными выражениями, уменьшительными словами, определениями, содержащими субъективную аффективную оценку. При склонности к религиозности применяются слова, которыми пользуются верующие (божественная номенклатура).
У больных эпилепсией собственное «Я» и болезнь занимают первое место, затем идут родственники и знакомые, которых они «оценивают» всегда положительно, а также повседневные бытовые вопросы. Если больной не находится в состоянии раздражения, то медицинский персонал, а также лечение, уход он оценивает как хорошие. Об этом больной сообщает собеседнику доверительным тоном.
Нередко больной отводит врача в сторону и с таинственным видом сообщает ему какой-нибудь пустяк. Такая доверительность сопровождается непринужденностью и панибратством по отношению к собеседнику.
Больные эпилепсией высоко оценивают все то, что относится к понятию «справедливость», например правдолюбие, законность, верность слову, совестливость, и подчеркивают наличие этих качеств у себя. Они всегда поборники порядка, особенно в мелочах. Понимание других людей, в частности их интересов, у больных снижено. По их мнению, все должны испытывать по отношению к чему-либо те же чувства, что и у них. У одних больных выражены детскость и незрелость суждений, у других - рассудительность, склонность к увещеваниям, стремление примирить, т.е. качества, свойственные лицам, много видевшим и пережившим. Такие больные уже в молодости производят впечатление «маленьких стариков».
Отношение больных эпилепсией к своей болезни (как впрочем, и ко всему прочему) определяется настроением. Однако чаще они поглощены своим состоянием.
Больные считают отправления организма чрезвычайно важными и без конца о них говорят.
Обычно они прилежно лечатся, верят в успех лечения и выздоровления (эпилептический оптимизм). В немалой степени эпилептическим оптимизмом объясняется тот факт, что больные охотно берут на себя обязательства, которых они не в состоянии выполнить.
Вместе с тем многим больным свойственны астенические и истерические формы реагирования - вплоть до истерических припадков
Больные быстро утомляют собеседника обстоятельностью, назойливостью, копанием в мелочах, что позволило сформулировать основное качество их психики - вязкость.
Существуют наблюдения, что наиболее выраженные и типичные изменения личности свойственны больным с височной эпилепсией.
Существует немалое число больных, у которых в течение жизни отмечались лишь единичные припадки, например малые. Однако изменения личности у таких больных имеют типичные эпилептические черты.
Интеллектуальные способности больных со временем ухудшаются. Слабоумие возникает у 61% больных с началом эпилепсии в детстве и у 24% при дебюте заболевания в старших возрастных группа
Острые формы эпилепсии:
· Эпилептические расстройства настроения (дисфории) - наиболее частый вид психического расстройства, который можно обнаружить в каждом случае эпилепсии. В одних случаях отмечаются тоска, сопровождаемая болевыми ощущениями в груди, тревога или беспричинный страх, сочетающиеся со злобностью, подозрительностью, напряженностью и готовностью к разрушительным действиям. Больные в этих состояниях нередко жалуются на мучительные мысли, от которых не могут отделаться; чаще всего о самоубийстве или убийстве близких. Другие больные периодически становятся тихими, грустными, малоподвижными. Они жалуются на трудность сосредоточиться, невозможность осмыслить вопросы, обращенные к ним, отдать себе отчет в происходящем вокруг. Дисфории могут сопровождаться состояниями неглубокого помрачения сознания, проявляющимися растерянностью и частичной амнезией периода измененного настроения.Помимо агрессивных действий, направленных против себя или окружающих, в периоды дисфорий возникают запойное пьянство (дипсомания), неудержимое стремление к бродяжничеству (пориомания), воровству (клептомания), поджогам (пиромания), сексуальные эксцессы.
· Сумеречные помрачения сознания - самая частая форма расстройства сознания при эпилепсии, определяется дезориентировкой в месте, времени, собственной личности, сопровождается неправильным поведением. Речь или отсутствует, или бессвязная. Вступить в разговор с больным невозможно. Расстройства исчезают постепенно. Воспоминания о данном болезненном эпизоде полностью отсутствуют. Сумеречное помрачение сознания может сопровождаться бредом, галлюцинациями, измененным аффектом.
· Эпилептический ступор чаще всего развивается в течение таких эпилептических психозов, как сумеречное помрачение сознания, эпилептический онейроид, глубокие формы дисфорий, а также после больших припадков. Значительно реже отмечается его спонтанное возникновение. Двигательные нарушения при ступоре имеют различную глубину - от незначительной речевой и двигательной заторможенности, из которой больного можно вывести обычными формами словесного обращения, до полной обездвиженности с мутизмом, эхолалией, персеверациями, негативизмом и восковой гибкостью. Заторможенность не достигает обычно глубоких степеней, например ступора с оцепенением, и может сменяться состояниями рече-двигательного возбуждения с импульсивными агрессивными действиями. В послеприпадочных состояниях и при простой форме сумеречного помрачения сознания ступорозные состояния исчерпываются преимущественно обездвиженностью. В остальных случаях можно встретить разнообразные психопатологические расстройства, свойственные той форме психоза, в течение которой развился ступор. Продолжительность ступорозных состояний - от нескольких часов и дней до нескольких недель. Амнезия может быть полной или частичной.
· Эпилептические бредовые психозы протекают остро и хронически. Острый эпилептический параноид возникает чаще всего на фоне дисфории, иногда является резидуальным бредом и, наконец, может развиться спонтанно. Характеризуется тревожно-боязливым или тревожно-злобным настроением и малосистематизированным, бедным по фабуле бредом с тематикой преследования, отравления, нанесения физического или материального вреда. В ряде случаев встречается ипохондрический бред. Реже острые параноиды сопровождаются повышенным экстатическим аффектом и бредовыми идеями религиозно-мегаломанического содержания. Бред исчезает обычно с нормализацией настроения, но склонен к повторным возникновениям. Затяжные бредовые эпилептические психозы могут развиваться по типу резидуального бреда (паранойяльного, параноидного, парафренного). Бред в этих случаях имеет тенденцию к регредиентности. У ряда больных хроническое бредовое состояние возникает в течение рецидивирующих острых параноидов. В редких случаях при эпилепсии хронические бредовые психозы возникают как бы первично и протекают с постепенным усложнением клинической картины
· Эпилептические особые состояния - труппа психических расстройств, объединяемых такими признаками, как кратковременность (от нескольких секунд и минут до нескольких часов), частое появление легкой степени помрачения сознания с аллопсихической дезориентировкой, в то время как самосознание больных остается малоизмененным или неизмененным, отсутствие полной амнезии. При эпилептических особых состояниях с постоянством отмечаются аффективные расстройства - тревога, страх, повышенно экстатическое настроение, а также расстройства восприятия времени, пространства, оптико-вестибулярные нарушения. К особым состояниям относят различные формы ауры, сноподобные состояния, деперсонализационно-дереализационные расстройства, состояния уже виденного и пережитого (или диаметрально противоположные им расстройства), катаплектоподобные и некоторые другие расстройства.
На фоне описанных изменений личности в одних случаях в связи с припадочными состояниями (перед их наступлением или после них), в других без видимой внешней причины при эпилепсии развертываются разнообразные психотические нарушения. Их характеризуют следующие общие признаки: как правило, внезапность начала и окончания, однотипность клинической картины (по типу «клише»), непродолжительность или транзиторность (от нескольких минут до нескольких дней).
Таблица №1.Анализ нарушений при эпилепсии.
| Психическая активность: - интенсивность протекания психических процессов, колеблющаяся со временем, меняющаяся с возрастом, зависящая от конституции, состояния организма, от скорости и темпа протекания нейрофизиологических процессов и уровня бодрствования сознания;- | Норма 1.Ориентировка в каждом новом задании. 2.Ориентировка на достижение конечной цели. 3.При выполнении заданий с высоким темпом (таблицы Шульте). В норме на одну таблице – 30-40 сек., 4. Эмоции сменяются в соответствии с успехом или неудачей в решении задач. | Нарушения 1.Замедленность протекания псих. процессов и их инертность. 2.Тугоподвижность (Пример, если больному в ходе патопсихологической диагностике, то сталкиваемся со следующими формами поведения: уточнение инструкции, переспрашивания инструкции.) 3. Актуалиция мотива экспертизы, озабоченность собственной успешностью. 4.При выполнении заданий с высоким темпом (таблицы Шульте)., больной эпилепсией – 1-1,5 мин(предела нет). 4.Эмоциональная инертность- злопаметен, обиду и негативное переживание помнит долго. |
| Познавательные процессы: 1)память 2)мышление Изменения в личности: - Выраженность личностных особенностей у больных эпилепсией, по мнению большинства исследователей, зависит от длительности заболевания и тяжести ее проявлений. | 1) Применение дополнительных средств (рисунков при запоминании) не повышает кривой запоминания. Показатели воспроизведения ниже при пиктограмм, чем без них. Их рисунки изобилуют деталями, с помощью которых больной старается максимально полно изобразить на рисунке то, что требовалось (слишком много деталей). 2)- Больные эпилепсией во многом полярны больным шизофренией, у них наблюдается инертность и замедленность; -характерна обстоятельность мышления, чрезмерная детализация суждений, определений и т.д. например, при классификации предметов больной разделяет предложенные картинки на очень мелкие и дробные группы. Характеризуется: 1) активностью - стремлении выйти за собственные пределы, расширить сферу деятельности, действовать за границами требований, ситуации и ролевых предписаний; 2) направленностью - устойчивой доминирующей системой мотивов-интересов, убеждений, идеалов, вкусов и пр., в которых проявляют себя потребности человека; 3) глубинными смысловыми структурами (по Л.С. Выготскому), обуславливающими ее сознание и поведение. Они относительно устойчивы к вербальным воздействиям и преобразуются в совместной групповой деятельности (принцип деятельного опосредования); | 1) -Низкая продуктивность первого воспроизведения; -Отсутствие нарастания количество воспроизведенных элементов по увеличению повторения – плато; -Не характерна истощаемость; Больной дополняет ряд своими собственными словами, если это доп. слово появилось, то оно повторяется в следующих воспроизведениях. 2) – снижение уровня выполнения мыслительных операций; -мышление становится вязким, с наклонностью к детализации; -нарастает своеобразное эпилептическое слабоумие; Больной теряет способность отделять главное, существенное от второстепенного, от мелких деталей, ему все кажется важным и нужным, он вязнет в мелочах, с большим трудом переключается с одной темы на другую При длительном течении заболевания появляются такие черты в характере больного, как злопамятность, мстительность, педантизм, эгоцентризм, инфантилизм. Появляются эпилептические психозы. Больной становится обидчивым и агрессивным, нарастает раздражительность. |
Эти нарушения выявляются в патопсихологическом исследовании:
Патопсихологический синдром:
Ведущий синдром образующий фактор - нарушение аналитико-синтетической деятельности мозга с резким нарушением динамики нервных процессов
1. Первичные нарушения:
Изменение динамики психических процессов (замедленность, инертность),
Сужение объема внимания, трудности его распределения,
Отсутствие гибкости, подвижности поведенческих программ,
Общее снижение когнитивных способностей.
2. Вторичные нарушения возникают как компенсация первичных дефектов:
Конфабуляции при запоминании,
Резонерство,
Комплекс личностных характеристик: угодливость, вежливость, педантизм.
3. Третичные нарушения:
Хроническая поведенческая и эмоциональная напряженность (ожидание отрицательной оценки),
Сестринский уход
Обязанности медицинского персонала в психоневрологической больнице имеют свои отличия от работы в других соматических стационарах. Отличия в работе в основном зависят от контингента находящихся на лечении больных. Некоторые больные не могут критически оценить свою болезнь, или вообще не считают себя больными. Часто у психических больных наблюдаются приступы возбуждения и агрессивного поведения, что является опасным для медицинского персонала.
Поэтому есть несколько обязательных правил поведения и ухода в психиатрическом отделении для всего медицинского персонала. Медперсонал в психоневрологических стационарах должен постоянно проявлять бдительность, терпение, чуткость, вежливость, внимание к больным. Медицинские работники должны избегать яркой косметики, ношения украшений (бус, серег), которые могут быть сорваны больными с психомоторным возбуждением. Медицинские сестры носят халат и шапочку. Волосы необходимо убирать под шапочку. С больными, несмотря на их поведение, даже агрессивное, необходимо общаться терпеливо, вежливо, доброжелательно. Нередко поведение психиатрических больных приводит к трагедиям, поэтому медицинская сестра должна быть бдительной, никогда не поворачиваться к больным спиной. Медицинский персонал обязан следить, чтобы все двери были закрыты, чтобы ключи не попали в руки больных. Регулярно должны проверять личные вещи больных, склонных к суициду, на предмет наличия острых, режущих предметов, черенков, щепок, проволоки, ручек, шпилек, спичек, заколок, то, чем больной может открыть дверь или причинить вред себе и другим. Личные вещи других больных также периодически подвергаются осмотру. Ревизию личных вещей лучше проводить в то время, когда больного нет в палате (больной находится в столовой, ванной, на прогулке), это щадит чувства больных. Если требуется немедленно просмотреть вещи больного, его вызывают в кабинет врача или в другое место вне палаты.
Слабым и лежачим больным нужен постоянный уход медсестры. Таких больных кормит медсестра или санитар, преимущественно жидкой пищей, соблюдая осторожность, чтобы больной не поперхнулся, проводят гигиенические мероприятия, смену нательного и постельного белья. Проводят профилактику пролежней, для этого больного в постели необходимо постоянно переворачивать, под места особенного сдавления подкладывают резиновые круги, следят за чистотой постели. Кожные покровы больного нужно постоянно осматривать, если появляются места гиперемии (покраснения), их нужно протирать камфорным спиртом. Если у больного имеется недержание мочи, или он справляет физиологические отправления под себя вследствие своей болезни, необходимо регулярно мыть больного, менять белье, подкладывать клеенку и судно.
Работа медицинской сестры - это творческий процесс, включающий в себя проведение лечебного процесса, для которого необходимы знания болезни, ее течения, методов лечения. Медицинская сестра несет ответственность за проведение многих жизненно необходимых процедур. Медсестре психоневрологического отделения необходимы знания о психологии больного, особенности течения его заболевания, к каждому больному должен быть индивидуальный подход. Эти знания нужны для адекватного выполнения лечебной работы медсестры, потому что получить согласие психиатрического больного на проведение той или иной процедуры, принятие лекарственных средств бывает очень сложно, вследствие психосоматической патологии, бредовой симптоматики, галлюцинаций. Для психических больных уход и наблюдение, осуществляемый медсестрой всегда остается важным процессом в лечении и реконвалесценции. Медсестра осуществляет кормление, смену нательного и постельного белья, проведение лечебных и гигиенических мероприятий. Медицинская сестра психиатрического отделения является также связующим звеном между пациентом и врачом. Она находится в постоянном контакте с больными и может отмечать у такой категории больных, как депрессивных больных, больных с кататонией, нарушения поведения, изменения их настроения, появление суицидальных настроений. Работая в тесной связи с врачами, медицинская сестра, таким образом, влияет на лечебный процесс.
Мероприятия в момент приступа сводятся к недопустимости получения травм или удушья. Запрещено передвижение подопечного в момент приступа. Он должен сидеть или лежать на любой ровной плоскости. Необходимо ослабить или расстегнуть одежду на больном. Следует держать голову для защиты головы от получения травмы. При возможности нужно положить под голову подушку или мягкий предмет. Голову следует положить на бок, чтобы исключить попадание слюны в дыхательные пути. В уголок ротовой полости можно положить твердый предмет, предварительно обернув его тканью. Не стоит насильно пытаться разжать челюсти или прекратить судорожные конвульсии. В случае прерывания дыхания более чем на 1-2 минуты, поднести к носу пациента ватку, смоченную нашатырным спиртом. После возвращения сознания после приступа нельзя оставлять подопечного одного. Приступ может повториться или же состояние будет возбужденным. Необходимо обеспечить полный покой, чтобы больной выспался. После отдыха нужно вывести человека на свежий воздух. Если припадки наступают больше 4 раз за сутки, нужно вызвать «неотложку». В дневник записывайте частоту и длительность припадков – это поможет доктору скорректировать лечение. Принятие медикаментов во время лечения эпилепсии имеет характерные особенности. Категорически необходимо строжайшее соблюдение графика приема лекарств. Запрещается самостоятельно уменьшать или повышать дозировку, а особенно прекращать принимать лекарственные препараты. Постепенные изменения могут происходить строго под наблюдением доктора. Эти лекарства требуется принимать годами, а иногда и всю жизнь. Лекарство против судорог отменять нельзя, в крайнем случае, только изменить на другое.
Принципы лечения
1. Постоянное и длительное:
Раннее начало лечения современными антиэпилептическими препаратами (АЭП);
Предпочтительность монотерапии;
Выбор АЭП в соответствии с типом эпилептических припадков данного больного;
Использование рациональных комбинаций АЭП, когда контроль над припадками не достигается приемом одного препарата;
Назначение АЭП в дозах, обеспечивающих терапевтический эффект, вплоть до максимально переносимых;
В случае неэффективности используемого препарата – ее оценка;
Контроль уровня препарата в крови;
Переход на другой препарат при неэффективности используемого препарата;
Недопустимо внезапное прекращение приема одного АЭП или замена его на другой (кроме случаев индивидуальной непереносимости);
Длительность и непрерывность терапии с постепенной отменой препарата при достижении полной ремиссии эпилепсии;
Проведение повторных курсов лечения препаратами, оказывающими положительное действие на механизмы развития эпилепсии;
Вопрос об отмене АЭП решается не ранее чем через 3 года после прекращения последнего припадка и при отсутствии пароксизмальных проявлений на ЭЭГ.
2. Режим III (общий). Диета – стол № 15.
3. Медикаментозная терапия:
Для улучшения мозгового кровообращения, обменных и энергетических процессов в головном мозге: циннаризин (0,025) – 1 таблетка 3 р./сут, экстракт листьев двулопастного гинкго – 40 мг 3 р./сут, никотиновая кислота – 1 мл/сут в/м;
Противосудорожные препараты: фенитоин – 1 таблетка 2 р./сут, вальпроевая кислота – 0,3 г 3 р./сут во время еды;
Средства для купирования припадков: р-р маннитола 15% – 400 мл в/в капельно 1 р./сут в течение 5 дней, р-р фуросемида 1% – 2 мл в/в струйно медленно после инфузии маннитола;
Общеукрепляющая терапия: р-р тиамина 2,5% – 1 мл в/м 1 мл через день, чередуя с пиридоксином, р-р пиридоксина 5% – 1 мл в/м 1 мл через день;
Средства комбинированной терапии: р-р полипептидов коры головного мозга скота – 10 мг в/м по 1 флакону 1 р./сут в физиологическом растворе.
Заключение
Заболеваемость эпилепсией, ее распространенность и многообразие эпилептических приступов, внезапность их появления, нарушения сознания и жизненно важных функций, возможность инвалидизации, высокий риск летальности определяют неизменную актуальность данной проблемы для здравоохранения.
Мы рассмотрели теоретические аспекты эпилепсии, ее этиологию, патогенез, клинические проявления и течение заболевания, сестринский уход. И сделали вывод, что по этиологии различают истинную эпилепсию как самостоятельное заболевание и органическую, при которой на фоне основного заболевания возникают эпилептические припадки. В патогенезе эпилепсии большое значение имеют изменения функционального состояния нейронов в области эпилептогенного поражения (эпилептогенный очаг).
Клиника эпилептической болезни наряду с судорожным синдромом включает нарушения психики. При длительном течении заболевания у больных появляются ранее несвойственные им черты, формируется так называемый эпилептический характер. Работа медсестры в психоневрологическом отделении является важной составляющей в лечении и уходе за больными с эпилепсией. На ней лежит большая ответственность не только за лечебный процесс и больных, но и за слаженную работу отделения, всех его сотрудников.
Список литературы
1.Закон РФ от 2 июля 2012 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (с изменениями и дополнениями)
2. Федеральный закон от 24.11.2015 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (Глава II «Медико-социальная экспертиза»)
3.Приказ Министерства Здравоохранения и социального развития РФ от 17 мая 2012 г. N 566н «ОБ утверждении порядка оказания помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения»
4.Сестринский процесс: Учебное пособие для студентов средних медицинских учебных заведений /Гиль Г.В., Гулова С.А. и др.; Медицинский колледж им. В.М. Бехтерева. – СПб., 2013
5.Дмитриева Т.Б. Альянс права и милосердия.О проблеме защиты прав человека в психиатрии.- М.: Наука,2011
6.Иванюшкин А.Я. Этика сестринского дела. - М.,2013.
7.Карлов В.А. Эпилепсия. -М., 2014. -336 с.
9.Тихоненко В.А., Иванюшкин А.Я.,Евтушенко В.Я.,Кондратьев Ф.В.
Этика в психиатрии// Биомедицинская этика/ Под ред. В.И.Покровского.
М.:Медицина,2014
10.Ходос Б.Г., «Нервные болезни», М., «Медицина», - 2015 г.
11.Чернов В.Н. Сестринское дело в психиатрии с курсом наркологии. – М.,2014
12.Чудновский А.В., Чистяков С.Г., «Основы психиатрии», М., «Медицина», - 2015
13.Яковлев П.А., Сосновская И.Р., «Частная психиатрия», М., 2015
14.Янышкина Л.Г., Орлова И.Г., «Этика и деонтология в сестринском деле» М.: Наука 2013
Одним из хронических заболеваний нервной системы является эпилепсия . Множество людей ведут нормальный образ жизни, но только правильное лечение способно нормализовать состояние.
В то время как отсутствие должного или прогрессирование заболевания способны привести уже к необратимым процессам.
Человеку с эпилепсией характерны:
. заторможенность в движениях, мыслях;
. некоторые противоречия его принципам способны вызвать раздражение, гнев;
. наблюдаются резкие перепады настроения;
. эпилептическое слабоумие.
Как проявляются приступы?
Это могут быть кратковременные припадки не более 3 минут неожиданно возникающие. Для тяжелых случаев характерны следующие один за другим судорожные припадки без ясности сознания, так называемый эпилептический статус. Также эпилепсия может протекать в бессудорожном состоянии, которое проявляется в кратковременных потерях сознания.
Кратковременные не более 10 минут и длительные до нескольких дней, расстройства сознания при этом внешние признаки отсутствуют. В таком состоянии человек лишается памяти.
При кратковременных приступах эпилепсии исходит крик, который вызван спазмами гортани, больной резко падает, и начинаются судороги всего тела. В это время голова запрокинута, кисти сжаты в кулаках, ноги и руки согнуты, лицо приобретает синюшность. Во время приступа человек может прикусить язык или внутреннюю сторону щеки, наблюдается непроизвольное мочеиспускание, дефекация.
По истечению 20-40 секунд приступы слабеют, выделяется слюна (при травме полости рта с кровью) и слегка подергиваются голова, шея, конечности. Дыхание постепенно восстанавливается, синюшность спадает, мускулатура расслабляется и впадает в сон. И, как правило, больной не помнит о припадке.
Что необходимо делать при кратковременных приступах эпилепсии:
. во время приступа больного не перемещать;
. уложить на ровную поверхность;
. ослабить пояс, воротник, галстук;
. голову человека в припадке придерживать, подложить подушку или свернутую одежду, чтобы избежать травм;
. голову следует повернуть, дабы избежать попадания слюны в дыхательные пути;
. во избежание повреждений полости рта вложить в рот мягкую ткань или черенок ложки;
. не подвергать насилию больного с эпилепсией удерживая судорожные движения либо разжимая рот;
. при длительной (до 2 минут) остановке дыхания воспользоваться нашатырным спиртом;
. не оставлять больного до окончания судорог, приступ может повториться либо человек будет перевозбужден;
. обеспечить больному сон, после вывести на воздух.
«Скорую помочь» необходимо вызывать, если приступы повторяются до 4 раз в сутки. Необходимо вести дневник приступов, что позволит корректировать лечение.
Лекарственные препараты необходимо применять больному соблюдая строго режим. Уменьшать, увеличивать либо совсем отменять прием лекарств нельзя, только под контролем специалиста. Препараты для лечения эпилепсии принимаются годами, а порой и всю жизнь. Если противосудорожные лекарственные средства не снижают частоту припадков, то следует заменить их на другие только совсем отменять нельзя.
Чтобы избежать травм во время припадков дом больного следует максимально обезопасить. Для этого необходимо ванную комнату оборудовать мягкими бортами и нескользящими ковриками. Двери должны отворяться наружу и не иметь шпингалет, замков. По возможности застелить все полы в доме коврами, паласами.
Углы мебели обить тканью, обеспечить защитой места с открытым огнем, радиаторы. На кухню для маленького ребенка можно заказать специальный стульчик для кормления с мягкими краями и более устойчивым с ремнями безопасности, а также проследить чтоб стульчик и стол стояли так, чтоб при судорогах ребенок если упадет, то чтоб не ушибся. Стулья есть разных моделей, но основным аспектом должна стать безопасность вашего ребенка. Для подросшего ребенка лучше использовать мягкие стулья.
Что касается пищи и питья то:
. острые, соленые блюда исключены;
. питье в умеренных количествах;
. алкоголь исключен, он может спровоцировать очередной припадок, и может способствовать прогрессированию болезни и изменениям психики.
Режим больного с эпилепсией должен контролироваться, избегать помещений с яркими бликами, при работе на компьютере и при просмотре телевизора помещение должно быть хорошо освещено.
Чтобы избежать частых проявлений , прежде всего больному необходимо объяснить, как себя вести и чего делать не следует.
Так безопасней для него будет принимать душ, нежели ванну. Попросите его петь, когда он будет принимать ванну, так можно будет контролировать его состояние. Умываться холодной либо горячей водой не следует, при приготовлении самостоятельно больным пищи не использовать открытый огонь.
Лучше воспользоваться микроволной печью, посуду приобрести из небьющихся материалов. Предупредите человека страдающего приступами эпилепсии не пользоваться утюгом, курить, подниматься на стремянку или табурет.
Удачи вам! До скорых встреч на страницах портала
Здоровья Вам и вашим близким! админ портала Alla