Стандарты на чистоту воздуха в лечебных учреждениях — нормативная основа предупреждения внутрибольничных инфекций. Особенности проектирования систем вентиляции и кондиционирования воздуха для объектов здравоохранения Оборудование для определения чистоты в
Микроклимат операционных. При вентилировании операционных в помещении должна поддерживаться относительная влажность в пределах 50 - 60%, подвижность воздуха 0,15 – 0,2 м/с и температура 19 - 21° С в теплый период и 18 - 20° С в холодный. Наиболее эффективным и отвечающим современным требованиям способом вентилирования операционных, с точки зрения борьбы с пылевой и бактериальной загрязненностью воздуха, является оборудование операционных установками с ламинарным воздушным потоком, который может подаваться в горизонтальном или вертикальном направлении. Вертикальная подача потока предпочтительнее, так как позволяет при нормальных скоростях движения воздуха достичь 500 - 600-кратного обмена в 1 ч.
Отопление операционной лучше организовывать водяное, радиационное с панелями на потолке, стенах или вмонтированных в пол.
Обеспечение чистоты воздуха в операционном блоке. В распространении госпитальной инфекции наибольшее значение имеет воздушно-капельный путь, в связи с чем постоянному обеспечению чистоты воздуха помещений хирургического стационара и операционного блока должно уделяться большое внимание.
Основным компонентом, загрязняющим воздух помещения хирургического стационара и операционного блока, является пыль мельчайшей дисперсности, на которой сорбируются микроорганизмы. Источниками пыли являются, главным образом, обычная и специальная одежда больных и персонала, постельные принадлежности, поступление почвенной пыли с потоками воздуха и т. п. Поэтому мероприятия, направленные на уменьшение обсемененности воздуха операционной прежде всего предусматривают снижение влияния источников обсеменения на воздух.
Не допускаются к работе в операционной особы с септическими ранами и какими-либо гнойными загрязнениями кожи.
Перед операцией персонал должен принять душ. Хотя исследования показали, что во многих случаях душ являлся неэффективным. Поэтому во многих клиниках стали практиковать
принятие ванны с раствором антисептика.
На выходе из санпропускника персонал надевает стерильные сорочку, штаны и бахилы. После обработки рук в предоперационной одевают стерильный халат, марлевую повязку и стерильные перчатки.
Стерильная одежда хирурга через 3 - 4 часа теряет свои свойства и расстерилизовывается. Поэтому при сложных асептических операциях (таких как трансплантация) целесообразно менять одежду каждые 4 часа.
Марлевая повязка является недостаточным барьером для патогенной микрофлоры, и, как показали исследования, около 25% послеоперационных гнойных осложнений вызваны штаммом микрофлоры, высеянным как из нагноившейся раны, так и из ротовой полости оперировавшего хирурга. Барьерные функции марлевой повязки улучшаются после обработки ее вазелиновым маслом перед стерилизацией.
Сами больные могут быть потенциальным источником загрязнения, поэтому их следует готовить перед операцией соответствующим образом.
Для уменьшения возможности распространения микрофлоры по помещениям операционного блока целесообразно применять световые бактерицидные завесы, создаваемые в виде излучения от ламп над дверями, в открытых проходах и т. д. Лампы при этом монтируются в металлических трубках-софитах с узкой щелью (0,3 0,5см).
Обезвреживание воздуха химическими веществами производится в отсутствие людей. Для этой цели допускается использовать пропиленгликоль или молочную кислоту. Пропиленгликоль распыляют пульверизатором из расчета 1,0 г на 5 м³ воздуха. Молочную кислоту, используемую для пищевых целей, применяют из расчета 10 мг на 1 м³ воздуха. Асептичности воздуха помещений хирургического стационара и операционного блока можно также достичь применением материалов, обладающих бактерицидным действием. К таким веществам относятся производные фенола и трихлорфенола, оксидифенил, хлорамин, формальдегид и многие другие. Им импрегнируют постельное и нательное белье, халаты, перевязочный материал. Во всех случаях бактерицидность материалов сохраняется от нескольких недель до года. Мягкие ткани с бактерицидными добавками сохраняют бактерицидное действие более 20 суток. Весьма эффективно нанесение на поверхность стен и других предметов пленки или различных лаков и красок, в которые добавлены бактерицидные вещества. Так, например, оксидифенил в смеси с поверхностно активными веществами успешно используется для придания поверхности остаточного бактерицидного действия. Следует иметь в виду, что бактерицидные материалы не оказывают вредного воздействия на организм человека.
Кроме бактериального большое значение имеет также загрязнение воздушной среды операционных блоков наркотическими газами: эфиром, фторотаном. Исследования показывают, что в процессе оперирования в воздухе операционных содержится 400 - 1200 мг/м³ эфира, до 200 мг/м³ и более фторотана, до 0,2% углекислоты. Весьма интенсивное загрязнение воздуха химическими веществами является активным фактором, способствующим преждевременному наступлению и развитию утомления хирургов, а также возникновению неблагоприятных сдвигов в состоянии их здоровья. С целью оздоровления воздушной среды операционных помимо организации необходимого воздухообмена следует улавливать и нейтрализовать газы наркотиков, попадающие в воздушное пространство операционной из наркозного аппарата и с выдыхаемым больным воздухом. Для этого применяют активированный уголь. Последний помещают в стеклянный сосуд, соединенный с клапаном наркозного аппарата. Выдыхаемый больным воздух, проходя через слой угля, лишается наркотических остатков и выходит наружу очищенным.
Допустимый уровень шума в помещениях хирургического стационара не должен превышать 35 дБА для дневного и 25 дБА для ночного времени, для операционных 25 дБА.
Обеспечение тишины в помещениях стационара и операционного блока должно предусматриваться на стадиях проектирования больницы: при отводе участка, разработке генерального плана, проектировании зданий и их строительстве, а также при реконструкции зданий и сооружений и обеспечиваться в процессе эксплуатации. Особое внимание уделяется защите операционного блока от различных шумовых воздействий. В связи с этим его следует размещать в изолированной пристройке к основному зданию с осуществлением противошумовых мер или располагать его на верхних этажах стационара в тупиковой зоне. Значительный шум генерируют вентиляционные устройства.
Все приточные установки следует размещать в подвальном или цокольном этажах, обязательно под второстепенными помещениями, либо в пристройках к основному зданию или на чердачных этажах. Вытяжные камеры и устройства целесообразно размещать на чердаке (техническом этаже), располагая их над вспомогательными помещениями. Шум от транзитных воздуховодов, проходящих через помещение, может быть уменьшен с помощью облицовки внутренней поверхности воздуховодов звукопоглощающим материалом либо путем увеличения массивности стенок воздуховодов (если позволяют другие условия) и наложения на них звукоизолирующих материалов.
С целью снижения шума в палатах, коридорах, холлах, буфетных и других помещениях следует применять звукопоглощающую облицовку, которая должна также отвечать санитарно-гигиеническим требованиям в отношении влажной уборки.
Генератором шума является также санитарно-технологическое оборудование стационаров. Колеса каталок и кресел-каталок для больных должны иметь резиновые или пневматические шины, на тележки для столовой посуды необходимо укладывать резиновые коврики. Холодильники следует устанавливать на специальные резиновые амортизаторы, лебедки лифтов на пружинные или резиновые амортизаторы, двери лифта должны быть раздвижными, стены шахты двойными (воздушный промежуток в 56 см).
Вопрос № 9. Организация работы гнойной перевязочной, послеоперационных палата и хирургического отделения в целом при плановых и внеплановых оперативных вмешательствах.
Гнойную перевязочную следует размещать в гнойном отделении рядом с гнойной операционной. Если блок состоит только из двух операционных, то они делятся на чистую и гнойную. В таком случае гнойная операционная должна быть строго изолирована от чистой. Может быть рекомендован следующий набор «гнойных» помещений: операционная, предоперационная, стерилизационная, наркозная, аппаратная, помещение для искусственного кровообращения, вспомогательные помещения, помещения для персонала, шлюзы с необходимым оборудованием.
Количество коек в послеоперационных палатах следует предусматривать по норме: две койки на одну операционную. При наличии отделений анестезиологии и реанимации, реанимации и интенсивной терапии, послеоперационные палаты не предусматриваются, а их количество учитывается в коечности отделения анестезиологии и реанимации.
В госпиталях, где хирургическое отделение располагается в отдельном корпусе, в нем устраивается приемное отделение, величина и структура которого зависят от мощности отделения. В составе приемного отделения весьма желательно иметь реанимационный зал и амбулаторную операционную.
Организация работы хирургического отделения.
Плановые хирургические вмешательства выполняются с разрешения начальника отделения, сложные случаи только после клинического разбора больных.
Утром в день операции больной осматривается оперирующим хирургом и анестезиологом.
Ни одна операция, за исключением небольших вмешательств (вскрытие панариция, обработка поверхностных ран), не должна проводиться без участия врача ассистента. При отсутствии второго хирурга к ассистированию привлекаются врачи других специальностей.
Очередность и последовательность операций устанавливаются, начиная с требующих наиболее строгих правил асептики (на щитовидной железе, по поводу грыжи и др.). Затем следуют операции, после которых возможно загрязнение операционной и персонала (на желудочно-кишечном тракте, по поводу различных свищей).
Крупные плановые оперативные вмешательства целесообразно выполнять в начале недели. Вмешательства, связанные с инфицированием операционной, назначают на конец недели, приурочивая их к последующей генеральной уборке операционной.
Операционная сестра обязана вести строгий учет взятых на операцию инструментов, тампонов, салфеток и других материалов, а к концу операции проверить их наличие и доложить хирургу.
Операционные и перевязочные должны, не реже двух раз в день подвергаться влажной уборке и облучению кварцевыми лампами, а один раз в неделю - генеральной уборке.
Бактериологический контроль за качеством уборки, состоянием микробной обсемененности воздуха (до, во время и после окончания операции) и объектов внешней среды, за стерильностью перевязочного и шовного материала, инструментов и других предметов должен осуществляться не менее одного раза в месяц, а за стерильностью рук хирургов и кожи операционного поля - выборочно один раз в неделю.
«Чистые» помещения предназначены для больных, нуждающихся в изоляции от неблагоприятной окружающей среды, при снижении иммунитета, при лечении обширных раневых поверхностей, при проведении медицинских манипуляций, для которых требуется соблюдение особенных показателей чистоты воздуха, т.е. счетная концентрация аэрозольных частиц и количество микроорганизмов в воздухе поддерживается в определенных пределах.
Такими помещениями могут быть оснащены: операционные, пред- и послеоперационные палаты, ожоговые отделения, палаты интенсивной терапии, боксы для инфекционных больных, микробиологические, вирусологические или иные медицинские лаборатории, помещения фармацевтических производств и многие другие помещения медицинского назначения.
В настоящее время технология чистоты в медицинских учреждениях стала неотъемлемой частью цивилизованного здравоохранения и является залогом успеха всего лечебного процесса.
Технология чистых помещений
Качество продукции и применяемые нормативы для микроэлектроники, оптики и фармацевтических производств зависят от класса чистоты преобладающего в каждой отрасли.
Часто используются подвесные полы. Пустое пространство под полом может использоваться для обеспечения циркуляции воздуха и размещения труб и кабеля в зависимости от конструкции помещения.
Оптимальные производственные условия могут быть созданы только с применением высокоточной технологии. Эта технология включает в себя эффективное кондиционирование воздуха и его фильтрацию.
Тем не менее, одним из основных факторов, определяющих эффективность чистого помещения, является качество потолка, стен, пола, из которых построено помещение. В зависимости от класса чистоты применяется или чистый потолок с применением фильтров для ламинарного потока (класс чистоты = =10000).
Стены должны отделять область чистых помещений от других производственных и офисных помещений (внешние прилегающие стены), и в тоже время разделять помещения с разным классом чистоты. Различные требования к чистоте воздуха включают в себя различные рабочие параметры.
Стены внутренних перегородок должны быть легко адаптируемы к изменению производственных требований (циклы в производстве полупроводников меняются каждые 3-4 года) в условиях чистых помещений.
С самого начала технология чистых помещений развивалась в США вместе с компьютерной технологией. С тех пор чистые помещения подразделяются на классы чистоты. Таким образом, используется английская терминология в технологии чистых помещений.
Классы чистых помещений.
| Класс | Размер частиц (измеряется в 28л воздуха микрометром) | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 0.1 | 0.2 | 0.3 | 0.5 | 5.0 | |
| 1 | 35 | 7.5 | 3 | 1 | НП |
| 10 | 350 | 75 | 30 | 10 | НП |
| 100 | НП | 750 | 300 | 100 | НП |
| 1000 | НП | НП | НП | 1000 | 7 |
| 10000 | НП | НП | НП | 10000 | 70 |
| 100000 | НП | НП | НП | 100000 | 700 |
(НП -не применяется)
Согласно Федеральному стандарту США 209 d
Согласно VDI 2083
Федеральный стандарт США является сегодня основой для определения технических требований. Руководство VDI используется реже.
Очень часто к операционным блокам применяют термин под названием «чистые помещения».
Во всех «чистых помещениях» необходимо строгое соблюдение определенных требований к кратности воздухообмена, влажности воздуха и чистоте. В таких помещениях очень точно соблюдаются значения влажности и температуры воздуха. В операционных блоках общехирургического профиля, к которым относятся родовая, наркозная и операционная, поддерживается температурный режим в пределах 20 - 23 градусов Цельсия, а относительная влажность должнв равняться 55 - 60 %. Эти правила соблюдаются ввиду нескольких важных причин. При относительной влажности воздуха ниже 55%, в данных помещениях начинается процесс образования статического электричества. Параллельно с этим при медико-технологическом течении операций образуются газы, используемые при наркозе. При достижении критического уровня статического электричества, эти газы могут взорваться. Также, при низкой относительной влажности возможно неудовлетворительное самочувствие медицинского персонала. Поэтому, для предотвращения этого, необходимо в помещении поддерживать постоянную температуру. Чтобы создать максимально комфортные тепловые условия для врачей, работающих в спецодежде (повязках, костюмах, халатах, перчатках), ухудшающей теплоотдачу, температура не должна превышать 23 градуса.
Согласно ряду микробиологических исследований было выявлено, что в результате выделения человеком влаги, значительно увеличивается показатель интенсивности образования бактерий человеческого тела. Согласно установленным нормам, подвижность воздуха в районе расположения головы больного не должна превышать значения 0,1 - 0,15 м/сек. В силу того, что еще довольно часто встречаются послеоперационные раневые инфекции, в операционных помещениях соблюдаются все противоэпидемиологические требования с применением антибиотиков, а к климатическим установкам предъявляются жесткие требования.
Сейчас существует тенденция по расположению «чистых помещений» вдали от фасадов, в центральной части здания, где нет процессов теплообмена через ограждение с наружной средой. Для того, что компенсировать избыточное тепло в таких помещениях, необходима подача свежего воздуха объемом до 2500 куб.м/ч (до 20 крат в час при стандартных размерах операционного помещения). Важным фактом является то, что температура приточного воздуха при этом может превышать температуру в помещении только на 5 градусов. Согласно микробиологическим исследованиям, такого количества свежего воздуха будет вполне достаточно, чтобы разбавить и удалить бактериальную флору.
Так как воздух, который подается в операционные помещения, должен быть абсолютно стерильным, его очистке уделяется особое значение. Очень важным составляющим звеном климатической системы в помещениях «чистых комнат» являются фильтры. Именно с их помощью в помещении достигается нужная степень чистоты воздуха. Благодаря фильтрам с разной степенью очистки (грубой, тонкой на первой и второй ступенях), воздух проходит трехступенчатую очистку. На этапе третьей ступени, благодаря использования микрофильтров и фильтров, поступаемый воздух достигает необходимого уровня тонкой очистки. Для продления время службы основных фильтров, устанавливают фильтры с более низкой степенью очистки, выполненных в виде предварительного цикла.
Самый широкий ассортимент качественных очистителей воздуха, разработанных и производимых в России, которые так незаменимы для создания необходимых условий в операционных помещениях, представлен в
Архитектурно-планировочные решения стационара должны исключать перенос инфекций из палатных отделений и других помещений в операционный блок и другие помещения, требующие особой чистоты воздуха.
Для исключения возможности поступления воздушных масс из палатных отделений, лестнично-лифтового узла и других помещений в операционный блок необходимо устройство между указанными помещениями и операционным блоком шлюза с подпором воздуха.
Движение воздушных потоков должно быть обеспечено из операционных в прилегающие к ним помещения (предоперационные, наркозные и др.), а из этих помещений в коридор. В коридорах необходимо устройство вытяжной вентиляции.
Количество удаленного воздуха из нижней зоны операционных должно составлять 60%, из верхней зоны - 40%. Подача свежего воздуха осуществляется через верхнюю зону. При этом приток должен не менее чем на 20% преобладать над вытяжкой.
Необходимо предусматривать обособление (изолированные) системы вентиляции для чистых и гнойных операционных, для родблоков, реанимационных отделений, перевязочных отделений, палатных секций, рентгеновских и других спецкабинетов.
В каждом учреждении приказом должно быть назначено лицо, ответственное за эксплуатацию систем вентиляции и кондиционирования воздуха воздуховодов должен проводится согласно утвержденному графику, но не реже 2 раз в год. Устранение текущих неисправностей, дефектов должно проводится безотлагательно. Не реже 1 раза в месяц следует производить осмотр фильтров, их очистку, замену.
Эксплуатирующей организацией должен осуществляться контроль за температурой, влажностью и загрязненностью химическими веществами воздушной среды, проверка производительности вентиляционной системы и кратности воздухообмена. В основных функциональных помещениях, операционных, послеоперационных, родовых, палатах интенсивной терапии, ФТО, помещениях для хранения сильнодействующих и ядовитых веществ, аптечных складах, помещениях для приготовления лекарственных средств, лабораториях, отделении терапевтической стоматологии, приготовления амальгамы, специальных помещениях радиологических отделений и других помещениях и кабинетах, с использованием химических и других веществ и соединений, могущих оказывать вредное воздействие на здоровье людей - 1 раз в 3 месяца; инфекционных и других больницах (отделениях), бактериологических, вирусных лабораториях, рентгенкабинетах - 1 раз в 6 месяцев; в остальных помещениях - 1 раз в 12 месяцев. Результаты контроля должны быть оформлены актом, хранящимся в учреждении.
4.3. Санитарная оценка вентиляционного режима.
Санитарная оценка эффективности вентиляции производится на основании:
санитарного обследования вентиляционной системы оценка и режима ее эксплуатации;
расчета фактического объема вентиляции и кратности воздухообмена по данным инструментальных замеров;
объективного исследования воздушной среды и микроклимата вентилируемых помещений.
Оценив режим естественной вентиляции (инфильтрация наружного воздуха через различные щели и неплотности в окнах, дверях и отчасти через поры строительных материалов в помещения), а также проветривание их с помощью открытых окон, форточек и других отверстий, устраиваемых для усиления естественного воздухообмена, рассматривают устройство аэрационных приспособлений (фрамуги, форточки, аэрационные каналы) и режим проветривания. При наличии искусственной вентиляции (механическая вентиляция, которая не зависит от наружной температуры и давления ветра и обеспечивает при известных условиях подогрев, охлаждение и очистку наружного воздуха) уточняют время ее функционирования в течение суток, условия содержания воздухозаборных и воздухоочистительных камер. Далее необходимо определить эффективность вентиляции, находя ее из фактического объема и кратности воздухообмена. Следует различать необходимые и фактические величины объема и кратности воздухообмена.
Необходимый объем вентиляции - это количество свежего воздуха, которое следует подать в помещение на 1 человека в час, чтобы содержание СО 2 не превысило допустимого уровня (0,07% или 0,1%).
Под необходимой кратностью вентиляции понимают число, показывающее сколько раз в течение 1 часа воздух помещения должен смениться наружным, чтобы содержание СО 2 не превысило допустимого уровня.
Таблица 11.
Кратность обмена воздуха в больничных помещениях (СНиП-П-69-78)
|
Помещения |
Кратность воздухообмена в ч. |
|
|
Палаты для взрослых |
80 м 3 на одну койку |
80 м 3 на одну койку |
|
Палаты предродовые, перевязочные, манипуляционные, предоперационные, процедурные | ||
|
Родовые, операционные, послеоперационные палаты, палаты интенсивной терапии |
По расчету, но не менее десятикратного обмена |
|
|
Палаты послеродовые |
80 м 3 на одну койку |
|
|
Палаты для детей |
80 метров 3 на одну койку |
|
|
Палаты для недоношенных, грудных и новорожденных детей |
По расчету, но не менее 80 м 3 на кровать |
|
Для определения кратности воздухообмена в помещении при естественной вентиляции необходимо учитывать кубатуру помещения, число находящихся в нем людей и характер проводимой в нем работы. С использованием перечисленных выше данных кратность естественного воздухообмена можно рассчитать по следующим трем методам:
1. В жилых и общественных домах, где изменения качества воздуха происходит в зависимости от количества присутствующих людей и бытовых процессов, связанных с ними, расчет необходимого воздухообмена производят обычно по углекислоте, выделяемой одним человеком. Расчет объема вентиляции по углекислоте производят по формуле:
L = K x n / (P - Ps) (м 3 /ч)
L - искомый объем вентиляции, м 3 ; К - объем углекислоты, выделяемой 1 человеком в час (22,6 л); n - количество людей в помещении; Р - максимально допустимое содержание углекислоты в воздухе помещений в промиллях (1% 0 или 1,0 л/м кубического воздуха); Рs - содержание углекислоты в атмосферном воздухе (0,4 промилли или 0,4 л/ м 3)
В расчете на 1 человека объем потребного вентиляционного воздуха составляет в расчете на 1 человека 37,7 м 3 в час. Исходя из нормы вентиляционного воздуха, устанавливают размеры воздушного куба, который в обычных жилых помещениях должен быть не менее 25 м 3 при расчете на взрослого человека. Необходимая вентиляция при этом достигается при 1,5-кратном обмене воздуха в час (37,7:25=1,5).
2. Косвенный метод основан на предварительном химическом определении содержания углекислоты в воздухе помещения и учета находящихся в нем людей.
Расчет кратности воздухообмена производится по формуле:
K = k x n /(P - Ps) x V)
где: К - искомая кратность воздухообмена; k - количество литров СО 2 , выдыхаемое человеком или другими источниками в час; n - число людей или других источников СО 2 ,находящихся в помещении; Р - обнаруженная концентрация СО 2 в промилле; Рs - средняя концентрация СО 2 в атмосфере в промилле; V- кубатура помещения в м 3
Например: n =10 чел, Р=1,5% 0 , V=250 м 3
K = 22,6 х 10 / (1,5 - 0,4) х 250) = 0,8 раза
Обычно за час происходит не более однократного обмена воздуха за счет фильтрации, а поэтому при наличии большего воздухообмена можно сделать заключение о необходимости более тщательной пригонке оконных рам и т.д., чтобы устранить неблагоприятное действие токов проникающего воздуха в холодное время года.
3. Кратность воздухообмена: при наличии вентиляции на естественной тяге (форточки, фрамуги) можно быть учтена путем учета объема воздуха, поступающего или удаляемого из помещения через форточки (фрамуги) в единицу времени. Для этого замеряют площадь просвета форточки (фрамуги) и скорость движения воздуха в проеме форточки. Скорость движения воздуха в проеме форточки замеряют крыльчатым анемометром и рассчитывают по формуле:
K = a x b x c / V
где: а - площадь форточки (фрамуги), м 2 ; b- скорость движения воздуха в проеме форточки (фрамуги), м/сек; с - время проветривания, сек; V - объем помещения, м 3 .
При делении полученного объема поступающего или удаляемого через форточку (фрамугу) воздуха расчет кратности воздухообмена в помещении определяется в час.
Пример расчета: В палате кубатурой 60 м 3 , где находится 3 человека, проветривание происходит за счет форточки, которую открывают на 10 мин каждый час. Скорость движения воздуха в проеме форточки - 1 м/сек, площадь форточки - 0,15 м 2 . Дать оценку воздухообмена в палате.
Решение: за 1 сек в палату поступает 0,15 м 3 , за 10 мин - 90 м 3 . Кратность воздухообмена равна:
K = 0,15 х 1 м/сек х 600 сек/ 60 = 1,5
Необходимый объем поступающего воздуха для трех человек в данной палате за час должен быть:
22,6х0,3/ (1-0,4) = 113 м 3
а кратность воздухообмена при этом равна: 113:60=1,8
Следовательно, фактическая кратность воздухообмена составляет 1,5 раза в 1 час при необходимом объеме вентиляции 1,6 раза в 1 час, что требует увеличение времени проветривания данной палаты.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:
Изменение чистоты воздуха в закрытых помещения больниц.
Определение понятия «метаболиты» (антропотоксины).
Показатели чистоты воздуха (органолептические, физические, химические).
Бактериологические показатели загрязнения воздуха (для различных помещений больниц).
Физиолого-гигиеническое значение углекислоты.
Экспресс-метод определения СО 2 .
Методы определения бактериальной загрязненности воздуха различных помещений лечебно-профилактических учреждений (седиментационный, фильтрационные).
Седиментационно-аспирационный метод.
Устройство и правила работы с прибором Кротова.
Показатели чистоты воздуха закрытых помещений.
Гигиенические требования к вентиляции различных структурных подразделений больниц.
Понятие «кондиционирование воздуха».
Санитарная оценка эффективности различных режимов вентиляции.
Определение понятий «необходимый объем вентиляции» и «необходимая кратность вентиляции».
Кратность обмена воздуха в больничных помещениях.
Определение кратности воздухообмена при естественной вентиляции и ее гигиеническая оценка.
САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ.
I. Освоить методику определения содержания углекислоты в учебной аудитории экспресс-методом (описание приведено выше).
ПРОТОКОЛ
определения содержания СО 2 в воздухе помещения
Дата и время исследования
Краткая характеристика помещения и особенностей вентиляции
Количество занимающихся и характер их деятельности
Определение Объем воздуха, мл Содержание СО 2 (%)
Заключение:
При гигиенической оценке чистоты воздуха исходят из следующего: очень чистый воздух - концентрация углекислоты до 0,05%; воздух хорошей чистоты - до 0,07%; удовлетворительной чистоты - до 0,1%.
II. Освоить седиментационно-аспирационный метод изучения бакобсемененности. Устройство аппарата Кротова и принцип подсчета изложены выше.
ПРОТОКОЛ
определения количества микроорганизмов в воздухе помещения
Дата и время исследования
Наименование обследуемого помещения
Краткая характеристика:
а) санитарное состояние помещения
б) системы уборки
в) режима вентиляции
г) деятельности людей
Заключение: гигиеническая оценка бактериальной загрязненности воздуха помещений
Предложения по снижению бактериальной загрязненности воздуха помещений
Для санитарной оценки чистоты воздуха полученные показатели сравнивают с данными приведенной ниже таблицы 12.
Таблица 12
Показатели чистоты воздуха закрытых помещений из расчета 1 м 3 воздуха
Нормативная основа предупреждения внутрибольничных инфекций
А. Е. Федотов,
д-р техн. наук, президент АСИНКОМ
Пребывание человека в больнице опасно для здоровья.
Причина - внутрибольничные инфекции, в том числе вызываемые микроорганизмами, приспособившими ся к традиционным мерам гигиены и устойчивые к антибиотикам*.
Красноречивые данные об этом приведены в статье Fabrice Dorchies в настоящем номере журнала (стр. 28) . Что делается у нас, не знает никто. Картина в наших больницах наверняка много хуже. Судя по уровню действующих отраслевых нормативных документов, наше здравоохранение еще не подошло к пониманию проблемы.
А проблема ясна. Она ставилась в журнале «Технология чистоты» №1/9 еще 10 лет назад. В 1998 г. АСИНКОМ были разработаны «Нормы на чистоту воздуха в больницах», основанные на зарубежном опыте. В том же году они были направлены в ЦНИИ эпидемиологии. В 2002 г. этот документ был представлен в Госсанэпиднадзор. Реакции не последовало в обоих случаях.
Зато в 2003 г. был утвержден СанПиН 2.1.3.137503 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров» - отсталый документ, требования которого порой противоречат законам физики (см. ниже).
Основное возражение против введения западных стандартов - «нет денег». Это не правда. Деньги есть. Но идут они не туда, куда надо. Десятилетний опыт аттестации по мещений больниц силами Центра сертификации чистых помещений и Лаборатории испытаний чистых помещений показал, что фактическая стоимость операционных и палат интенсивной терапии превышает порой в несколько раз затраты на объекты, выполненные по Европейским нормам и оснащенные западным оборудованием. При этом объекты не соответствуют современному уровню.
Одна из причин - отсутствие должной нормативной базы.
Существующие стандарты и нормы
Техника чистых помещений в больницах запада применяется давно. Еще в 1961 г. в Великобритании профессор сэр Джон Чарнлей (John Charnley) оборудовал первую операционную «greenhouse» со скоростью нисходящего с потолка потока воздуха 0,3 м/с. Это явилось радикальным средством снижения риска инфицирования больных при трансплантации тазобедренных суставов. До этого у 9 % больных происходило инфицирование во время операции, и требовалась повторная трансплантация. Это была истинная трагедия для больных.
В 70-80-е годы технология чистоты на основе систем вентиляции и кондиционирования воздуха и применения высокоэффективных фильтров стала неотъемлемым элементом в больницах Европы и Америки. Тогда же в Германии, Франции и Швейцарии появились первые стандарты на чистоту воздуха в больницах.
В настоящее время выходит второе поколение стандартов, основанных на современном уровне знаний.
Швейцария
В 1987 г. Швейцарским институтом здравоохранения и лечебных учреждений (SKI - Schweizerisches Institut fur Gesundheits- und Krankenhauswesen) было принято «Руководство по строительству, эксплуатации и обслуживанию систем подготовки воздуха в больницах» - SKI, Band 35, «Richtlinien fur Bau, Betrieb und Uberwachung von raumlufttechnischen Anlagen in Spitalern».
Руководство различает три группы помещений:
В 2003 г. Швейцарским обществом инженеров по отоплению и кондиционированию было принято руководство SWKI 9963 «Системы отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха в больницах (проектирование, строительство и эксплуатация)».
Его существенным отличием является отказ от нормирования чистоты воздуха по микробным загрязнениям (КОЕ) для оценки работы системы вентиляции и кондиционирования.
Критерием оценки является концентрация частиц в воздухе (не микроорганизмов). Руководство устанавливает четкие требования к подготовке воздуха для операционных и дает оригинальную методику оценки эффективности мер по обеспечению чистоты с помощью генератора аэрозолей.
Подробный анализ руководства дан в статье А. Бруннера в настоящем номере журнала.
Германия
В 1989 г. в Германии был принят стандарт DIN 1946, часть 4 «Техника чистых помещений. Системы обеспечения чистоты воздуха в больницах» - DIN 1946, Teil 4. Raumlufttechik. Raumlufttechishe Anlagen in Krankenhausern, Dezember, 1989 (пересмотрен в 1999 г.).
В настоящее время подготовлен проект стандарта DIN, содержащий показатели чистоты как по микроорганизмам (метод седиментации), так и по частицам.
Стандарт детально регламентирует требования к гигиене и методам обеспечения чистоты.
Установлены классы помещений Iа (высокоасептические операционные), Ib (другие операционные) и II. Для классов Iа и Ib даны требования к максимально допустимому загрязнению воздуха микроорганизмами (метод седиментации):
Установлены требования к фильтрам для различных ступеней очистки воздуха: F5 (F7) + F9 + H13.
Обществом немецких инженеров VDI подготовлен проект стандарта VDI 2167, часть: Оборудование зданий больниц - отопление, вентиляция и кондиционирование воздуха. Проект идентичен Швейцарскому руководству SWKI 9963 и содержит лишь редакционные правки, вы званные некоторыми различиями между «швейцарским» немецким и «немецким» немецким языками.
Франция
Стандарт на чистоту воздуха AFNOR NFX 906351, 1987 в больницах был принят во Франции в 1987 г. и пересмотрен в 2003 г.
Стандарт установил предельно допустимые концентрации частиц и микроорганизмов в воздухе. Концентрация частиц определяется по двум размерам: ≥0,5 мкм и ≥5,0 мкм.
Важным фактором является проверка чистоты только в оснащенном состоянии чистых помещений. Более подробно требования французского стандарта приведены в статье Fabrice Dorchies «Франция: стандарт на чистоту воздуха в больницах» этого номера журнала.
Перечисленные стандарты детализируют требования к операционным, устанавливают число ступеней фильтрации, типы фильтров, размеры ламинарных зон и т. д.
Проектирование чистых помещений больниц ведется на основе стандартов серии ИСО 14644 (ранее велось на основе Fed. Std. 209D).
Россия
В 2003 г. принят СанПиН 2.1.3.1375603 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров».
Ряд требований этого документа вызывает недоумение. Например, приложение 7 устанавливает санитарно-микробиологические показатели для помещений разных классов чистоты (*оснащенное состояние):
В России классы чистоты чистых помещений были установлены ГОСТ Р 50766695, затем ГОСТ Р ИСО 14644616 2001. В 2002 г. последний стандарт стал стандартом СНГ ГОСТ ИСО 146446162002 «Чистые помещения и связанные с ними контролируемые среды, Часть 1. Классификация чистоты воздуха». Логично ожидать, что отраслевые документы должны соответствовать национальному стандарту, не говоря уже о том, что определения «условно чистые», «условно грязные» для классов чистоты, «грязный потолок» для потолков выглядят странно.
СанПиН 2.1.3.1375603 устанавливает для «особо чистых» помещений (операционные, асептические боксы для гематологических, ожоговых пациентов) показатель общего числа микроорганизмов в воздухе (КОЕ/м 3) до начала работы (оснащенное состояние) «не более 200».
А стандарт Франции NFX 906351 - не более 5. Эти больные должны находиться под однонаправленным (ламинарным) потоком воздуха. При наличии 200 КОЕ/м 3 , больной в состоянии иммунодефицита (асептический бокс гематологического отделения) неизбежно погибнет.
По данным ООО «Криоцентр» (А. Н. Громыко) микробная загрязненность воздуха в роддомах Москвы колеблется от 104 до 105 КОЕ/м 3 , причем последняя цифра относится к роддому, куда привозят бомжей.
Воздух московского метро содержит примерно 700 КОЕ/м 3 . Это лучше, чем в «условно чистых» помещениях больниц по СанПиНу.
В п. 6.20 вышеуказанного СанПиНа сказано: «В стерильные помещения воздух подается ламинарными или слабо турбулентными струями (скорость воздуха менее 0,15 м/с)» .
Это противоречит законам физики: при скорости менее 0,2 м/с поток воздуха не может быть ламинарным (однонаправленным), а при менее 0,15 м/с он становится не «слабо», а сильно турбулентным (неоднонаправленным).
Цифры СанПиНа - не безобидные, именно по ним ведется контроль объектов и экспертиза проектов органами санитарно-эпидемиологического надзора. Можно выпускать сколь угодно передовые стандарты, но пока существует СанПиН 2.1.3.1375603 дело с места не сдвинется.
Речь идет не просто об ошибках. Речь идет об общественной опасности таких документов.
В чем причина их появления?
- Незнание европейских норм и основ физики?
- Знание, но:
- намеренное ухудшение условий в наших больницах?
- лоббирование чьих-то интересов (например, производителей малоэффективных средств очистки воздуха)?
Как это увязать с защитой здоровья населения и правами потребителей?
Для нас, потребителей услуг здравоохранения, такая картина абсолютно неприемлема.
Тяжелыми и ранее неизлечимыми болезнями являлись лейкемия и другие заболевания крови.
Постель больного находится в зоне однонаправленного потока воздуха (класс 5 ИСО)
Сейчас решение есть, причем решение единственное: трансплантация костного мозга, затем подавление иммунитета организма на период адаптации (1-2 месяца). Чтобы человек, находясь в состоянии иммунодефицита, не погиб, его помещают в условия стерильного воздуха (под ламинарный поток).
В мире эта практика известна десятки лет. Пришла она и в Россию. В 2005 г. в Нижегородской областной детской клинической больнице были оборудованы две палаты интенсивной терапии для трансплантации костного мозга.
Палаты выполнены на уровне современной мировой практики. Это - единственное средство спасения обреченных детей.
А вот в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии Нижегородской области» устроили безграмотную и амбициозную писчебумажную волокиту, задержав ввод объекта на полгода. Понимают ли эти служащие, что на их совести могут быть неспасенные детские жизни? Ответ нужно дать матерям, глядя им в глаза.
Разработка национального стандарта России
Анализ опыта зарубежных коллег позволил выделить несколько ключевых вопросов, некоторые из которых вызвали бурную дискуссию при обсуждении стандарта.
Группы помещений
Зарубежные стандарты в основном рассматривают операционные. Некоторые стандарты рассматривают изоляторы и другие помещения. Комплексная систематизация помещений всех назначений с ориентацией на классифика цию чистоты по ИСО отсутствует.
В принятом стандарте введены пять групп помещений в зависимости от риска инфицирования больного. Отдельно (группа 5) выделены изоляторы и гнойные операционные.
Классификация помещений выполнена с учетом факторов риска.
Критерий оценки чистоты воздуха
Что взять за основу оценки чистоты воздуха?:
- частицы?
- микроорганизмы?
- то и другое?
Развитие норм в западных странах по этому критерию имеет свою логику.
На первых этапах чистота воздуха в больницах оценивалась только по концентрации микроорганизмов. Затем стал применяться и счет частиц. Еще в 1987 г. стандарт Франции NFX 906351 ввел контроль чистоты воздуха как по частицам, так и по микроорганизмам (см. выше) . Счет частиц с помощью лазерного счетчика частиц позволяет оперативно в режиме реального времени определять концентрацию частиц, в то время как для инкубации микроорганизмов на питательней среде требуется несколько дней.
Следующий вопрос: а что, собственно, проверяется при аттестации чистых помещений и систем вентиляции?
Проверяется качество их работы и правильность проект ных решений. Эти факторы однозначно оцениваются концентрацией частиц, от которой зависит число микроорганизмов.
Конечно, микробная обсемененность зависит от чистоты стен, оборудования, персонала и пр. Но эти факторы относятся к текущей работе, к эксплуатации, а не к оценке инженерных систем.
В связи с этим в Швейцарии (SWKI 9963) и Германии (VDI 2167) сделан логичный шаг вперед: установлен контроль воздуха только по частицам.
Учет микроорганизмов остается функцией эпидемиологической службы больницы и направлен на текущий контроль чистоты.
Эта мысль была заложена и в проект российского стандарта. На данном этапе от нее пришлось отказаться, ввиду категорически отрицательной позиции представителей санэпиднадзора.
Предельно допустимые нормы по частицам и микроорганизмам для различных групп помещений взяты по аналогам с западными стандартами и на основе собственного опыта.
Классификация по частицам соответствует ГОСТ ИСО 1464461.
Состояние чистого помещения
ГОСТ ИСО 1464461 различает три состояния чистых помещений.
В построенном состоянии проверяется выполнение ряда технических требований. Концентрация загрязнений как правило не нормируется.
В оснащенном состоянии помещение полностью укомплектовано оборудованием, но отсутствует персонал и не проводится технологический процесс (для больниц - отсутствует медперсонал и больной).
В эксплуатируемом состоянии в помещении выполняются все процессы, предусмотренные назначением помещения.
Правила производства лекарственных средств - GMP (ГОСТ Р 5224962004) предусматривают контроль загрязнений частицами как в оснащенном состоянии, так и в эксплуатируемом состоянии, а микрорганизмами - только в эксплуатируемом состоянии. В этом есть логика. Выделения загрязнений от оборудования и персонала при производстве лекарственных средств можно нормировать и обеспечивать соответствие нормам техническими и организационными мерами.
В лечебном учреждении есть ненормируемый элемент - больной. Его и медперсонал невозможно одеть в комбинезон для класса 5 ИСО и полностью закрыть всю поверхность тела. Из6за того, что источниками загрязнений в эксплуатируемом состоянии больничного помещения управлять нельзя, устанавливать нормы и проводить аттестацию помещений в эксплуатируемом состоянии бессмысленно, по крайней мере, по частицам.
Это понимали разработчики всех зарубежных стандартов. Нами также включен в ГОСТ контроль помещений только в оснащенном состоянии.
Размеры частиц
Изначально в чистых помещениях контролировалось загрязнение частицами с размерами, равными и большими 0,5 мкм (≥0,5 мкм). Затем, исходя из конкретных областей применения, стали появляться требования к концентрации частиц ≥0,1 мкм и ≥0,3 мкм (микроэлектроника), ≥0,5 мкм (производство лекарственных средств в дополнение к частицам ≥0,5 мкм) и пр.
Анализ показал, что в больницах нет смысла следовать шаблону «0,5 и 5,0 мкм», а достаточно ограничиваться контролем частиц ≥0,5 мкм.
Скорость однонаправленного потока
Рис. 1. Распределение модуля скорости
Выше уже отмечалось, что СанПиН 2.1.3.3175603, установив предельно допустимые значения скорости однонаправленного (ламинарного) потока 0,15 м/с, нарушил законы физики.
С другой стороны, вводить в медицине норму GMP 0,45 м/с ±20 % нельзя. Это приведет к дискомфорту, поверхостному обезвоживанию раны, может травмировать ее и пр. Поэтому для зон с однонаправленным потоком (операционные, палаты интенсивной терапии) установлена скорость от 0,24 до 0,3 м/с. Это грань допустимого, уходить от которой нельзя.
На рис. 1 показано распределение модуля скорости потока воздуха в зоне операционного стола для реальной операционной одной из больниц, полученное методом компьютерного моделирования.
Видно, что при малой скорости исходящего потока он быстро турбулируется и не выполняет полезной функции.
Размеры зоны с однонаправленным потоком воздуха
Из рис. 1 видно, что ламинарная зона с «глухой» плоскостью внутри бесполезна. А на рис. 2 и 3 показан принцип организации однонаправленного потока операционной Центрального института травматологии и ортопедии (ЦИТО). В этой операционной автор шесть лет назад оперировался по поводу полученной травмы. Известно, что однонаправленный поток воздуха сужается под углом примерно 15 % и то, что было в ЦИТО, смысла не имеет.
Правильная схема показана на рис. 4 (фирма «Klimed»).
Не случайно западные стандарты предусматривают размеры потолочного диффузора, создающего однонаправленный поток 3x3 м, без «глухих» поверхностей внутри. Исключения допускаются для менее ответственных операций.
Решения по вентиляции и кондиционированию
Эти решения соответствуют западным стандартам, экономичны и эффективны.
Сделаны некоторые изменения и упрощения без потери смысла. Например, в качестве финишных фильтров в операционных и палатах интенсивной терапии применены фильтры Н14 (вместо Н13), имеющие ту же стоимость, но значительно более эффективные.
Автономные устройства очистки воздуха
Автономные воздухоочистители являются эффективным средством обеспечения чистоты воздуха (кроме помещений групп 1 и 2). Они не требуют больших затрат, позволяют принимать гибкие решения и могут использоваться в массовом порядке, особенно в действующих больницах.
На рынке представлен широкий выбор воздухоочистителей. Не все они эффективны, некоторые из них вредны (выделяют озон). Основная опасность - неудачный вы6ор воздухоочистителя.
Лаборатория испытаний чистых помещений проводит экспериментальную оценку воздухоочистителей по показателям назначения. Опора на достоверные результаты - важное условие выполнения требований ГОСТ.
Методы испытаний
В руководстве SWKI 9963 и проекте стандарта VDI 2167 дана методика испытаний операционных с использованием манекенов и генераторов аэрозолей (). Применение этой методики в России вряд ли оправданно.
В условиях небольшой по территории страны одна специализированная лаборатория может обслужить все больницы. Для России это нереально.
С нашей точки зрения, и не нужно. С помощью манекенов отрабатываются типовые решения, которые закладываются в стандарт, а затем служат основой проектирования. Эти типовые решения отрабатываются в условиях института, что и сделано в г. Люцерн (Швейцария).
В массовой практике типовые решения применяются непосредственно. На готовом объекте проводятся испытания на соответствие стандартам и проекту.
ГОСТ Р 5253962006 дает систематизированную программу испытаний чистых помещений больниц по всем необходимым параметрам.
Болезнь легионеров - спутник старых инженерных систем
В 1976 г. в одном из отелей Филадельфии проходил конгресс Американского легиона. Из 4000 участников - 200 заболели, а 30 человек погибли. Причиной явился вид микроорганизмов, названный Legionella pneumophila в связи с упомянутым событием и насчитывающий более 40 разновидностей. Сама болезнь была названа болезнью легионеров.
Симптомы заболевания проявляются через 2-10 дней после инфицирования в виде головной боли, болей в конечностях и горле, сопровождаемых лихорадкой. Течение болезни сходно с обычной пневмонией, в связи с чем ее часто ошибочно диагностируют как пневмонию.
По официальной оценке в Германии с населением около 80 млн человек ежегодно страдают от болезни легионеров около 10 тыс. человек, но большинство случаев остаются нераскрытыми.
Инфекция передается воздушно6капельным путем. Возбудитель попадает в воздух помещения из старых систем вентиляции и кондиционирования, систем обеспечения горячей водой, душевых и пр. Legionella размножается особенно быстро в стоячей воде при температуре от 20 до 45 °С. При 50 °С происходит пастеризация, а при 70 °С - дезинфекция.
Опасными источниками являются старые большие здания (в т. ч. больницы и роддома), имеющие системы вентиляции и горячее водоснабжение.
Средства борьбы с болезнью - применение современных систем вентиляции с достаточно эффективными фильтрами и современных систем подготовки воды, включая циркуляцию воды, ультрафиолетовое облучение потока воды и пр.**
* Особую опасность представляют аспергиллы - широко распространенные плесневые грибы, обычно безвредные для людей. Но они представляют опасность для здоровья иммунодефицитных больных (например медикаментозная иммуносупрессия после трансплантации органов и тканей или больные с агранулоцитозом). Для таких больных ингаляция даже малых доз спор аспергилл может быть причиной тяжелых инфекционных заболеваний. На первом месте здесь находится легочная инфекция (пневмония). В больницах часто наблюдаются случаи инфицирования, связанные с проведением строительных работ или реконструкцией. Эти случаи вызваны выделением спор аспергилл из строительных материалов во время проведения строительных работ, что требует принятия специальных защитных мер (SWKI 99.3).
** Использованы материалы статьи M. Hartmann «Keep Legionella bugs at bay», Cleanroom Technology, March, 2006.