Лфк при нервной системе. Лечебная физическая культура при заболеваниях и повреждениях нервной системы. В зависимости от локализации различают

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА

ПРИ НАРУШЕНИЯХ ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ КАК СЛЕДСТВИЯ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Отставание темпов психомоторного развития отмечается у большого числа детей 1-го года жизни при многих заболеваниях: при рахите, гипотрофии, повторных заболеваниях остры- } ми респираторными вирусными инфекциями, особенно часто у недоношенных детей. Эти изменения не связаны с повреждением головного мозга и с возрастом компенсируются при благоприятных условиях внешней среды. Таким образом, отставание становления психических и моторных функций обусловлено лишь замедлением темпа созревания мозговых струк-, тур и их функций при отсутствии качественных изменений в ЦНС [Журба Л. Т., Мастюкова Е. М., 1981].

Пациентами кабинета ЛФК поликлиники, наряду с такими относительно благополучными детьми, являются дети с теми или иными нарушениями функции ЦНС. При этом отмечается-специфическая задержка развития. Эти дети составляют 70- 80% от об^щего числа грудных детей - пациентов кабинета ЛФК поликлиники, .

Особое значение приобретает выявление негрубых «малых форм», при которых можно и необходимо определить микросимптоматику заболевания, а следовательно, и вовремя начать лечить. Лишь рано начатое, с первых дней жизни, лечение, проводимое настойчиво и с действенной помощью родителей, дает возможность добиться практического выздоровления 80% детей (в том случае, если поражение мозговых структур обратимо) [Семенова К. А., 1989]. Если заболевание диагностируется, когда ребенку уже исполнился год и в более поздние сроки, что, к сожалению, наблюдается очень часто, то

прогноз бывает значительно хуже, даже в случае не столь* тяжелого поражения мозга.

Основным звеном наблюдения за детьми с нарушениями функций нервной системы (в сети лечебных учреждений) является поликлиника. От компетенции врача ЛФК и работающего с ним массажиста-инструктора ЛФК во многом зависит результативность лечения детей с неврологическими нарушениями. }

Этиология. Вредные факторы, которые воздействуют на развивающийся внутриутробно головной мозг ребенка, приводят к задержке его формирования и развития в различные периоды беременности. Причины повреждения головного мозга различны: хронические и острые заболевания будущей, матери, генетически отягощенная наследственность, гипоксия плода и асфиксия новорожденного, внутриутробные и постна-тальные инфицирования, механические повреждения ЦНС при родах,- стрессовые состояния у матери, вредные привычки родителей (алкоголизм, курение), реже (около20%) в результате заболеваний и травм головного мозга в период ново-рожденности, когда мозг ребенка еще незрелый.

Эти нарушения продолжают оказывать отрицательное действие на дальнейшее развитие нервной системы и всего организма в целом.

Отягощать развитие ребенка с-повреждениями головного мозга могут любые неблагоприятные факторы. Ими являются несоблюдение общего режима и режима питания, нарушение гигиенического режима, частые и длительные заболевания ребенка острыми респираторными вирусными инфекциями, рахит, гипотрофия, сочетанные заболевания и др.

Патогенез и клиническая картина. Вредные факторы, воздействующие на головной мозг плода, приводят к задержке развития внутриутробно, а на 1-м году жизни неблагоприятно влияют на развитие эмоциональной, психической деятельности ребенка, становление которой происходит в этот период его жизни. Обычно у здоровых детей на 1-м месяце жизни, иногда-и раньше, начинает появляться улыбка. Если в этом возрасте, несмотря на усилия взрослого, не удается вызвать этой положительной эмоции, а ребенок апатичен, заторможен, то это может быть начальным симптомом задержки у него психомоторного развития.

Нередко у ребенка, особенно новорожденного, с постгип-оксическими изменениями головного мозга отрицательные эмоции вызываются при действии самого незначительного раздражителя. При этом малыш мало спит, кричит без видимой причины. Такая патологически повышенная возбудимость

ребенка встречается при повышении внутричерепного давления, хотя она может быть симптомом и других заболеваний..

Различные патологические состояния, связанные с нарушением внутриутробного развития, угнетением нервной системы и другими заболеваниями, ведут к общему ослаблению организма ребенка; у детей, особенно недоношенных, может быть выявлено снижение показателей физического развития (массы, длины тела).

Большое значение для формирования у детей двигательных навыков, общей двигательной активности имеет состояние у них мышечного тонуса. Нормальный мышечный тонус определяет возможность нормального психомоторного, физического развития ребенка. У больных же детей диагностируется нарушение физиологического мышечного тонуса. У них мышечный тонус может быть повышен (мышечная гипертония), может быть понижен (гипотония), может быть нарушен (дистония), т.е. когда на фоне общей мышечной гипотонии возникают периоды повышения мышечного тонуса, связанные с эмоциональным напряжением, переменой положения тела, а также отдельных мышечных групп.

В поликлинике при осмотре детей с патологической гипертонией чаще всего отмечаются ульнарная флексия кисти, напряжение сгибателей рук, приведение I пальцев к ладони, напряжение разгибателей ног, приводящих мышц бедер. Последнее выражается в затруднении пассивного разведения бедер в положении на спине. При попытке поставить ребенка на опору он становится на пальчики и резко разгибает ноги в коленных суставах, а при наклоне вперед делает шаговые движения, перекрещивая голени. Такой симптом, выявленный к концу 3-го месяца, может быть одним из ранних признаков детского церебрального паралича (ДЦП).

Вместе с тем мышечная гипертония в возрасте 1-3 мес может быть симптомом многих заболеваний, а также у недоношенных, незрелых, гипервозбудимых детей. Гипертония мышц’ у больных с перинатальной патологией часто приводит к формированию церебрального паралича.

Мышечная гипотония у ребенка 1-3 мес служит также проявлением различных заболеваний; она характерна для* соматической ослабленности, рахита, состояния после инфекций. При тяжелой перинатальной гипоксии и внутричерепной родовой травме мышечная гипотония может приводить к формированию атоническо-астатической формы ДЦП или являться признаком других нервно-мышечных наследственных заболеваний

Мышечный тонус может быть асимметричным. При этом

отмечается асимметричное положение тела ребенка: туловище его изогнуто как бы дугой с выпуклостью в сторону меньшего мышечного тонуса, ноги, таз повернуты в сторону повышенного мышечного тонуса, иногда н надплечье с этой же стороны ниже, а голова нередко наклонена в эту же сторону - большего напряжения мышц (спастическая кривошея, которая при поражении нервной системы начинает формироваться в воз расте 1-3 мес).

Асимметрия тела ребенка отмечается в положении и на животе, и на спине, асимметричны также кожные складки (паховые, ягодичные, подколенные, над пятками) Движения конечностей со стороны повышенного мышечного тонуса могут быть либо более, либо менее выражены, чем на другой стороне’ Повышен мышечный тонус приводящих мышц бедра, больше со стороны повышенного мышечного тонуса туловища

Асимметричное положение тела ребенка часто диагностируется как гемисиндром. Необходимо дифференцировать описанные изменения от ортопедических нарушений - изменений в тазобедренном суставе (дисплазия, вывих), для чего надо направить ребенка к ортопеду. Асимметрия лицевого и мозгового черепа не всегда является патологическим признаком, а может быть следствием неправильного ухода за ребенком пребывание его в постели на одном боку

В настоящее время в поликлинике дети с гемисиндромом (из детей с нарушениями ЦНС) - самые частые пациенты Нарушения регуляции тонуса мышц тесно связаны с нару шением развития тонических и установочных рефлексов, в результате чего формируются патологические содружественные движения (патологические синкинезии), устойчивые порочные положения (позы) туловища и конечностей. Если не удается вовремя и энергично лечить ребенка и заболевание развивается - формируются вторичные изменения в мышцах, костях и суставах, возникают контрактуры, деформации (сколиоз, кифосколиоз, патологические движения). Для того чтобы узнать, как развиваются нарушения тонуса мышц и движений у больного ребенка, надо иметь представление о тонических врожденных рефлексах здорового ребенка

Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР) является проявлением функций вестибулярного аппарата ЛТР наблюдается у ребенка первых недель жизни Он характеризуется (в положении на спине) легким напряжением разгибателей шеи, спины, ног Под влиянием этого же рефлекса, но в положении на животе ребенок принимает положение эмбриона (голова приводится к груди либо чрезмерно запрокидывается назад, руки сгибаются и также приводятся к груди, кисти - в кулачки, ноги сгибаются и приводятся к живЪ-* ту). Влияние ЛТР исчезает к 1 1 /2-2 1 /2 мес.

Тонический рефлекс с головы на ту лов и-щ е. При повороте головы ребенка, лежащего на спине, его туловище одновременно с поворотом головы поворачивается в ту же сторону «блоком» (одновременный поворот верхней и нижней половины туловища). Этот врожденный рефлекс в норме сохраняется у ребенка в течение первых 3 мес жизни. В дальнейшем ои преобразуется в поворот с торсией, т. е. в раздельный поворот верхней и нижней половины туловища.

Тонический рефлекс с таза на тулови-щ е. При повороте таза в сторону туловище одновременно также поворачивается «блоком» в ту же сторону Сохраняется этот рефлекс до 2-3 мес жизни.

Симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР). При опускании головы ребенка повышается тонус сгибателей рук и разгибателей ног При запрокидывании головы назад повышается тонус разгибателей рук и сгибателей ног. Этот рефлекс в норме угасает к 3-4 мес.

Асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР). При повороте головы в сторону в положении на спине рука, к которой обращено лицо, выпрямляется (повышается тонус разгибателей плеча, предплечья, кисти - поза фехтовальщика). А в мышцах руки, к которой обращен затылок, повышается тонус сгибателей. Рефлекс в норме угасает к 2-3 мес.

Хватательный рефлекс. Ребенок захватывает и удерживает пальцы взрослого (палочку), вложенные ему в ладонь.

У детей с различными нарушениями функции ЦНС могут быть и различные сроки угасания этих тонических рефлексов. Вследствие этого происходит задержка психомоторного развития ребенка, а в сочетании с нарушениями мышечного тонуса развиваются патологические изменения костно-мышечной системы (контрактуры, кифосколиотическая установка и др.), патологические позы и движения туловища, задерживаются координированное действие рук, скорость целенаправленных движений. Поэтому при задержке сроков угасания врожденных тонических рефлексов необходимо применять все средства ЛФК для скорейшего погашения этих рефлексов, и прежде всего упражнения по Боббат, Войта, лечение положением и др.

Таким образом, приблизительно в сроки от 2 до б мес жизни у здоровых детей описанные тонические врожденные рефлексы угасают, и с этого времени начинают развиваться установочные рефлексы. Благодаря этому появляется возможность удерживать статические позы - сидеть, стоять, возможность становления моторики, произвольных движений. Большое значение в «вертикализации» ребенка имеет развитие тех структур головного мозга, которые способствуют преодолению сил земного притяжения - так называемой антигравитации.

Вестибулярный аппарат из всех структур головного и спинного мозга имеет особое значение; в антигравитационных возможностях и в развитии равновесия растущего организма. Начиная с 7-й недели внутриутробного развития вестибулярный анализатор определяет совершенствование моторики на всех уровнях развития плода и ребенка, оказывает влияние на деятельность всего организма.

Установочные рефлексы. На смену врожденному тоническому лабиринтному рефлексу (ЛТР) приходит лабиринтный установочный рефлекс (ЛУР) - первый антигравитационный рефлекс. Благодаря ему ребенок начинает «держать голову»; из положения на животе начинает приподнимать ее, опираясь на предплечья, и удерживать плечевой пояс, а затем и верхнюю часть туловища приподнятыми; может переходить к стоянию на четвереньках, на коленях, а затем и в вертикальное положение и удерживать тело в положении сидя, стоя, в ходьбе. Таким образом, ЛУР - важнейший механизм преодоления силы тяжести и развития на основе этого рефлекса сложных цепных рефлексов, содействующих антигравитации. У больных этот определяющий рефлекс либо отсутствует, либо ослаблен, или проявляется односторонне в положении ребенка на спине или животе..При дефекте или отсутствии ЛУР у больных ДЦП голова опущена на грудь. При таком положении головы активизируется шейный тонический рефлекс и повышается тонус сгибателей рук. Это положение очень стабильно и постепенно формирует сгибательную лронаторную установку в локтевом и лучезапястном, суставах. При таком положении невозможны движения, в которых требуются разгибание.и супинация рук.

Развитие установочных рефлексов у больного ребенка осложняется тем, что под влиянием комплекса тонических рефлексов задерживается развитие физиологического поясничного лордоза, что приводит к 3-му месяцу жизни к образованию кифоза и кифосколиоза. Последнее обусловливается и слабым развитием ягодичных мышц-разгибателей туловища и ног. Постепенно формируются на базе сгибательной установки бедер контрактуры в тазобедренных суставах.

Важно отметить, что у больных сохраняющиеся тонические рефлексы препятствуют появлению не только установочных рефлексов, но и тех физиологических синергий (содружественных движений), которые обеспечивают возможность произвольной моторики, т. е. слаженной, одновременной работы многих мышечных групп.

По мере развития головного мозга у здоровых детей к ЛУР присоединяются другие установочные рефлексы шейный симметричный цепной установочный рефлекс и шейный асимметричный цепной установочный рефлекс. Все вместе эти установочные рефлексы обусловливают «вертикализацию» тела, удержание его в этом положении, действие руками

Установочный шейный цепной симметричный рефлекс . Благодаря ему напрягаются разгибатели шеи, спины (с 2 мес жизни), а после 4-5 мес - разгибатели ног (в положении на животе, а затем в положении стоя).

Установочный шейный цепной асимметричный рефлекс Он формируется с 3-4 мес жизни. Благодаря ему сохраняются равновесие при любых положениях тела ребенка и активная манипулятивная деятельность рук. Одновременно развиваются другие установочные рефлексы: рефлекс с тела на тело, рефлекс Ландау и др. Каждый из них способствует формированию тонуса позы (постурального тонуса) и физиологического тонуса мышц. Последнее, как отмечалось раньше, имеет важное значение для развития произвольных движений ребенка.

Рефлекс с тела на тело имеет особенное значение, так как регулирует положение тела в пространстве, удерживая его в нормальном положении.

Рефлекс Ландау. Первая фаза: ребенок 4-б мес, уложенный на стол так, чтобы голова и плечевой пояс были вне стола (и. п.-на животе), разгибает туловище, поднимает голову и грудь, руки вытягивает вперед. Вторая фаза: ребенок

6-8 мес в и. п. на спине, уложенный на стол так, чтобы ноги его были вне стола, поднимает ноги вверх на уровень туловища. Таким образом, овладев тонусом позы, ребенок начинает овладевать все более сложными движениями

Лабиринтный сложный цепной рефлекс Ландау у больных может или отсутствовать, или проявляться частично: например, ребенок выпрямляет голову, а ноги висят При отсутствии этого рефлекса висят и голова, и руки, и ноги.

Физиологические явления паратонии и коконтракции обусловливают у здоровых детей возможность поддерживать установку тела в определенной позе, а также обеспечивать пластичность фиксированных поз туловища и конечностей при выполнении сложных движений.

Паратония - состояние, при котором, помимо мышц, напряжение которых вызывает определенное движение, включаются «в помощь» другие вспомогательные мышцы. По мере тренировки движение «вычленяется» и выполняется только с помощью тех мышц, которые необходимы для данного движения. Например, в самом начале обучения ходьбе у малыша включаются в действие почти все мышцы, даже мимические, по мере же овладения навыком ходьбы в движении начинает участвовать лишь определенная группа мышц, обеспечиваю* щая ходьбу. Поэтому сначала ребенок идет неуверенно, теряет равновесие, падает и, наконец, к 1 году, овладевает ходьбой как полуавтоматическим актом. В создании такой ходьбы активное участие принимает не только собственно двигательный анализатор, но и его кинестетический отдел, где чувствительные двигательные клетки фиксируют следовой образ проделанного движения, создают память о нем [Семенова К. А., 1976]. Эта память движения с ростом и развитием ребенка становится все более разнообразной, глубокой. На основе схемы положения тела и схемы движений, которые формируются в течение первых лет жизни ребенка, строятся в дальнейшем все виды движений, необходимых в жизни и работе: движения кисти и пальцев при письме или игре у музыканта и др.

Коконтракция - одновременное повышение тонуса сгибателей и разгибателей конечностей, позволяющее удерживать их позу.’Например, для удержания туловища в вертикальном положении одновременно напрягаются мышцы ног - сгибатели и разгибатели, ноги как бы превращаются в столбы, удерживающие тело.

Постепенно, по мере развития установочных рефлексов, овладения позами сидя, стоя и другими позами тела, конечностей, формируются механизмы коконтракции. Без них было бы невозможно удерживать туловище, его части, конечности в любом положении. Но коконтракция обеспечивает не только удержание положения, но и осуществление любого движения - ведь каждое движение происходит в виде последовательной и быстрой смены поз.

Таким образом, в двигательном аппарате постепенно, с ростом ребенка, развиваются сложные преобразования, которые подготавливают развитие произвольной моторики. У детей с ДЦП проявления коконтракции и паратонии носят патологический характер, препятствующий развитию движения. Например, если больной ребенок пытается протянуть руку и взять игрушку, то иногда повышение тонуса настолько велико, что произвести какое-либо движение ребенок не может. Больной ребенок, таким образом, не может сделать изолированное движение только в одном или двух суставах, так как сейчас же включается вся патологическая синергия, состоящая из движений многих групп мышц, не имеющих отношения к данному движению.

В районную детскую поликлинику, в кабинет ЛФК направляются дети на 1-м году жизни, в основном с последствиями негрубых нарушений мозгового кровообращения, родовой травмы, с асфиксией, в I, ранней, стадии ДЦП - с обратимыми нарушениями структуры головного мозга, которые вызывают задержку развития психики и моторики ребенка в первые месяцы жизни. В дальнейшем же постепенно эти нарушения к 5-8 мес могут компенсироваться часто полностью. С запаздыванием, но все же начинают появляться врожденные двигательные рефлексы, а тонические рефлексы (шейный и лабиринтный) постепенно угасают, восстанавливаются физиологический мышечный тонус, установочные рефлексы, развивается произвольная моторика.

В поликлинике осмотр ребенка с перинатальной патологией должен осуществляться непременно врачом ЛФК и совместно работающим с ним на приеме массажистом-инструктором ЛФК. Активность и знания массажиста делают его работу с ребенком наиболее эффективной, а обучение родителей методике ЛФК вовлекает их в активное участие в проведении лечебных мероприятий, что обеспечивает большую результативность лечения.

Лечебная физкультура. Необходимость ранней тренировки ребенка с поражением ЦНС с первых недель жизни обосновывается большой пластичностью мозга в этом периоде, значительными резервами растущего организма, возможностью его реагировать на меняющиеся условия внешней среды. Надо тренировать возрастные навыки как у детей с выраженными неврологическими нарушениями, так и у детей, составляющих труппу риска в отношении их возникновения.

Специальные’задачи ЛФК:

1) возможно полное расслабление спастически сокращенных мышц при патологическом гипертонусе;

2) укрепление ослабленных, растянутых мышц;

3) улучшение функции дыхания;

4) становление психомоторики ребенка с учетом ее поэтапного онтогенетического развития;

5) стимуляция отсутствующих или ослабленных врожденных рефлексов;

6) освоение и закрепление чувства позы с помощью кинестетической, оптикомоторной и слухомоторной связей, развитие физиологических установочных рефлексов;

7) профилактика и лечение грудного и поясничного кифоза, кифосколиоза, спастической кривошеи, аддукторного спазма бедер, патологической установки кистей и стоп основными при описываемой патологии средствами ЛФК (массаж, физические упражнения, лечение положением);

8) нормализация объема движений во всех суставах туловища и конечностей;

9) на фоне формирования правильного положения руки, кисти, пальцев стимуляция развития хватательной, опорной и манипуляционной функций руки;

10) на фоне формирования правильного положения тазобедренных, коленных суставов, стоп - стимуляция опорной функции стоп, ходьбы;

И) стимуляция движений в горизонтальном положении;

12) одновременно с нормализацией функций опорно-двигательного аппарата - постоянная и систематическая стимуляция развития психики, речи.

Методические указания к проведению занятий ЛФК.

1. Расслабление мышц туловища и конечностей проводить:

а) перед началом занятия (процедуры) ЛФК; б) перед

упражнениями, направленными на становление того или иного движения; в) перед укладкой туловища и конечностей в физиологическое положение. При значительно выраженной патологической гипертонии мышц каждое упражнение в занятии сочетать с расслабляющими приемами массажа - классического и точечного.

2. Все упражнения, направленные на становление того или иного движения, должны чередоваться с дыхательными упражнениями (учитывая постоянную хроническую гипоксию у детей с нарушениями функции нервной системы).

3. Проводить ЛФК следует с учетом поэтапного онтогенетического развития моторики. Например, если ребенок 9 мес самостоятельно не поворачивается на бок, на спину, на живот, не ползает (то, что он должен был делать в 4-6 мес), начинать занятия ЛФК надо с развития этих навыков.

4. На фоне общеукрепляющих упражнений одновременно с расслаблением патологически спастичных мышц, гашением тонических рефлексов и развитием установочных рефлексов, правильных поз и двигательных актов добиваться увеличения объема движений во всех суставах.

5. Давая родителям задания по ЛФК на дом, массажист-инструктор ЛФК должен объяснить, что в занятиях с ребенком ЛФК необходимо сочетать все ее средства - физические упражнения, массаж, лечение положением. Последнее имеет

особо важное значение в домашних условиях, так как недостаточность двигательных функций, вынужденные патологические позы необходимо компенсировать изменениями положений туловища и конечностей. Придавать эти положения и закреплять их с помощью специальных укладок массажист-инструктор должен обучить родителей (с помощью наглядных пособий кабинета ЛФК поликлиники).

6. Массажист-инструктор ЛФК должен сопровождать занятия ЛФК улыбкой, достижения ребенка поощрять ласковой интонацией голоса, а затем и словами, указывающими ребенку на характер выполняемого движения: «дай ручку», «возьми Лялю»; привлекать его внимание яркими звучащими игрушками. Желательно проведение занятий перед зеркалом с целью закрепления чувства позы, с помощью не только кинестетических и слухомоторных связей, но и оптикомоторных реакций

Для правильного психомоторного развития ребенка очень важно соответствие тонуса мышц ребенка его возрасту. У детей с перинатальными заболеваниями нервной системы отмечаются, как это указывалось ранее, нарушения мышечного тонуса (гипертония, гипотония, дистония, асимметрия мышечного тонуса). Поэтому, прежде чем тренировать двигательные навыки, необходимо нормализовать мышечный тонус.

Некоторые приемы массажа и упражнения, способствующие расслаблению спастически сокращенных мышц. Применяют поглаживание, потряхивание, вибрацию, валяние, катание, точечный массаж (расслабляющий метод - см. гл. 2), некоторые упражнения по Боббат, Фелпсу и др.

Приемы, ведущие к общему расслаблению мышц туловища и конечностей .

1. Поза эмбриона. И. п.- на спине: ребенку придают положение полусидя, левой рукой поддерживая его под голову, правой - соединяют кисти рук ребенка и согнутые колени. В таком положении его покачивают вперед - назад и с боку на бок (рис. 44).

2. С помощью укладывания на мяч ребенка и покачивания его в этом положении также можно устранить или значительно снизить выраженное повышение мышечного тонуса. Упражне-

ния проводят следующим образом: ребенка укладывают животом и грудью на мяч (на пеленку) и, придерживая, в среднем темпе раскачивают его вперед - назад (рис. 45). Через некоторое время, когда наступает снижение тонуса* мышц-сгибателей, ребенка поворачивают и укладывают спиной на мяч. Вновь производят несколько качательных движений вперед - назад. Если расслабление мышц недостаточное, производят несколько качательных движений вправо - влево и по диагонали.

3. В положении лежа на спине ребенка покачивают влево - вправо. Массажист-инструктор ЛФК подкладывает свои руки под плечевые суставы ребенка и заднебоковые поверхности его туловища. При этом III палец одной и другой руки хмассажиста располагается в точке 20 (см. приложение 9, карта 11, рис. 3, в) позади плечевого сустава, I палец - на передней поверхности плеча. Проводу одновременно III пальцем точечный массаж (расслабляющий метод); большими пальцами массажист слегка потряхивает руки ребенка, одновременно отводя в стороны, и затем покачивает малыша с боку на бок (рис. 46). Затем, поддерживая справа и слева таз ребенка обеими руками, плавно покачивает его с боку на бок.

4. Держа ребенка вертикально на весу за туловище, массажист слегка встряхивает его, а также вертит между руками вправо - влево.

5. И. п.- сидя верхом на колене массажиста. Ребенка поддерживают за руки или туловище и пружинящими движениями ноги слегка подбрасывают его 10-12 раз.

После описанных приемов, способствующих расслаблению мышц туловища и конечностей, проводят общий массаж (легкие поглаживания, растирание, вибрацию).

Предварительное применение общего массажа создает благоприятный фон для воздействия точечного массажа и применения физических упражнений [Бортфельд С. А., 1979]. После расслабления спастичных мышц, нормализации их тонуса можно приступить к работе над повышением объема движений во всех суставах, применять упражнения для укрепления ослабленных мышц, становления установочных рефлексов и произвольной моторики.

Некоторые средства ЛФК, способствующие расслаблению тонуса мышц руки, развитию хватательной, опорной и манипуляционной функций рук. Прежде всего надо добиваться максимального расслабления мышц всего тела (см. выше упражнения 1-5) и особенно мышц, осуществляющих движения в суставах руки, кисти.

Для, расслабления спастичных мышц руки (приводящих, сгибателей плеча и предплечья, пронаторов) применяют следующие приемы массажа в сочетании с пассивными упражнениями: точечный массаж (расслабляющий метод) большой грудной мышцы - на 2,5-3 см выше соска, чередующийся с поглаживанием и вибрацией грудной мышцы в направлении от грудины к подмышке, к плечу. Проводят поглаживание и вибрацию передней поверхности руки с точечным массажем двуглавой мышцы плеча, пронатора предплечья (точка на предплечье - 2-3 см от локтевого сгиба на линии, ведущей к I пальцу).

Применяется прием Фелпса - легкое потряхивание кисти для расслабления мышц предплечья. Массажист захватывает предплечье в его средней части и делает 3-5 потряхивающих движений кистью ребенка. Хорошо расслабляются мышцы руки при катании плеча между двумя кистями рук массажиста. Ведет к расслаблению мышц катание рук ребенка, лежащих на опоре (в и. п. на спине), в сочетании с точечным массажем у плечевого сустава в точке 20 и в точке под дельтовидной мышцей (движения массажиста при катании рук ребенка напоминают движения рук при раскатывании теста). Эти приемы массажа сочетаются и чередуются с пассивными упражнениями: сгибание и разгибание руки в локтевом суставе, отведение и приведение прямых рук, скрещивание их на

груди, «бокс» лежа на спине. Особое внимание уделяется работе с предплечьем, кистью и пальцами рук. Массажист укладывает ладонь ребенка на свою ладонь (правую кисть ребенка на свою правую ладонь и переводит ручку ребенка в положение супинации. Эти движения сочетаются и чередуются со сгибанием и разгибанием руки в локтевом суставе, с глубоким массажем ладонной поверхности кисти, пальцев руки. Для облегчения экстензии кисти в лучезапястном суставе делают точечный массаж (укрепляющий метод) посередине его тыльной поверхности. Для отведения и разгибания I пальца руки делают точечный массаж у его основания. Активизация рефлекторного разгибания I пальца способствует устранению ульнарной флексии кисти; добиваясь расслабления мышц руки, похлопывают ладонью ребенка по своей ладони, по столу с пружинящей подстилкой. Иногда разгибание I пальца достигается лишь после точечного массажа у основания всех остальных пальцев и их разгибания. Одновременно с описанными приемами проводят массаж и упражнения, укрепляющие ослабленные, растянутые мышцьг-разгйбате-ли руки (поглаживание, растирание, разминание, точечный массаж - тонизирующий метод), упражнения рефлекторные, активные, в том числе и с сопротивлением (см. приложение 5).

Если отведение и разгибание руки ребенка хотя бы несколько ограничены, надо обратить внимание на положение Лопатки относительно позвоночника. Если лопатка отходит кнаружи и вверх, то для правильной установки лопаток и позвоночника надо с помощью точечного массажа расслабить большую грудную мышцу в точке на 2,5-3 см выше соска и стимулировать функции мышц, удерживающих лопатку, Штрихованием между лопатками и позвоночником в точках по наружному краю трапециевидной мышцы.

Для стимуляции хватательной функций руки при парезе кисти, т. е. когда кисть несколько отведена кнаружи или свисает, а I палец прижат к ладони и прикрыт другими согнутыми пальцами, рекомендуется в первые 3 мес проводить несколько раз в день тренировку хватательного рефлекса. А если он отсутствует, то в ладонь ребенка вкладывается кольцо или удобная для захвата игрушка, вокруг которой сжимаются пальцы ребенка. Очень важно при этом следить, чтобы I палец обхватывал кольцо (игрушку) с одной стороны, а другие пальцы - с противоположной. После нескольких повторений появляется хватательный рефлекс. Его тренируют в течение 2-3 мес. К 4 мес жизни для развития активного захвата подвешивают игрушку на расстоянии, удобном для захвата

ее рукой, или с этой же целью подносят к ребенку яркую звучащую игрушку, побуждая взять ее.

Для развития и стимуляции опорной функции руки применяют следующие упражнения

1 И п.- держать ребенка на весу, левой рукой поддерживать его под живот, правой рукой за ноги (сверху «вилкой»). Массажист слегка подбрасывает ребенка левой рукой над столом (стулом), на котором лежит большая мягкая игрушка или большой мяч. Вызывается рефлекс опоры на игрушку происходят протягивание вперед рук и раскрытие кистей и пальцев.

2 И.п лежа на животе, опираясь на кисти выпрямленных рук. Массажист осторожно отводит плечи назад и надавливает вниз на область плеч, добиваясь стабильного упора выпрямленных рук

3 И.п- стоя на четвереньках Массажист поднимает голову ребенка вверх Происходит изменение положения рук разгибание кисти и пальцев Движения стимулируют словом, игрушкой (рис 47).

Во втором полугодии жизни ребенка следует развивать манипуляционную функцию руки, побуждая его не только брать в руки игрушку, но и производить с ней различные действия- рассматривать ее, перекладывать из руки в руку бросать, складывать кубики, разбирать пирамидку Движения стимулировать словом и показом

Упражнения для развития функции руки и укрепления мышц туловища. И* п. сидя на руках у взрослого, ноги ребенка зажаты между бедрами взрослого. Ребенок сидит вначале на одной ноге массажиста, затем на другой Массажист побуждает ребенка к движению за игрушкой, которую кладут то впереди на стульчик, то сбоку и позади ребенка Он наклоняется вперед за игрушкой, выпрямляется, передает ее массажисту, а затем наклоняется назад, забирает игрушку, снова передает ее массажисту (см. рис 24) Применяют средства ЛФК, направленные на нормализацию тонуса мышц шеи, туловища, на гашение ЛТР,’ стимуляцию развития отсутствующих или ослабленных врожденных и установочных рефлексов. Для полного расслабления мышц тела применяют упражнения 1-5, описанные на стр. 82-84.

Добиваясь с помощью этих упражнений расслабления мышц тела, применяя упражнения по Фелпсу и др., описанные выше, способствуют, таким образом, угасанию лабиринтнотонических рефлексов, переходят к стимуляции врожденных рефлексов.

Для стимуляции развития защитного рефлекса прежде всего пассивно создают нужный поворот головы и шеи и добиваются оживления защитного рефлекса, проводя глубокий массаж шеи (задней поверхности), трапециевидной мышцы на той стороне, куда повернуто лицо ребенка; проводят также точечный массаж в точке, находящейся на внутреннем крае одноименного плечевого сустава.

При опущенной голове в положении ребенка лежа на животе массажист-инструктор ЛФК развивает лабиринтный установочный рефлекс с головы на шею с помощью точечного массажа. Он проводится паравертебрально в точках на уровне Di^vi позвонков и Cvi vii

Для того чтобы облегчить развитие этого движения (поднимание головы), под грудь ребенка подкладывают плоский валик, он проходит и под мышками ребенка, руки которого вытянуты и опираются на опору. В этом положении проводят точечный массаж паравертебрально.

Если описанные приемы не помогают (ребенок слабо поднимает голову), то его укладывают грудью и животом на мяч и после нескольких качательных движений производят точечный массаж (укрепляющий метод) паравертебрально в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника.

При кифотическом искривлении позвоночника делают интенсивный массаж паравертебрально в точках, наиболее близких к локализации искривления. Например, при кифотическом выпячивании в среднегрудном отделе позвоночника делают точечный массаж (укрепляющий метод) паравертебрально в Dvii-хп. При относительно стойких явлениях кифоза в поясничном отделе проводят точечный массаж на уровне Dxn-Lv.

Напряжение мышц-разгибателей, необходимое для поднимания и удерживания головы, надо подкреплять оптическими и слуховыми реакциями, т. е. привлекать внимание ребенка яркими звучащими игрушками.

Необходимо укреплять мышечный корсет позвоночника, т. е. не только мышцы спины, но обязательно и мышцы живота - прямые и косые: Эти мышцы туловища у больных детей, как правило, ослаблены, поэтому специальные упражнения и массаж мышц начинают с первых недель жизни ребенка, тем более, если у него нет защитного рефлекса (этот симптом

указывает на то, что лабиринтный установочный рефлекс будет неполноценен, может задержаться в своем развитии либо вообще не возникнет). Последнее может привести к неправильному формированию позвоночника во всех его отделах и порочному развитию функции мышц, обеспечивающих дыхание, движение и форму грудной клетки.

Для укрепления задней группы мышц шеи и мышц спины применяют точечный массаж - точки 12, 13, 14, отступя от позвоночника с обех сторон на 1 см, параллельно ему, а также приемы массажа - поглаживание, растирание, разминание Упражнения для укрепления мышц спины подбираются в соответствии с возрастом или психомоторным развитием ребенка (см. приложение 5).

Для укрепления передней группы мышц шеи и грудной клетки, мышц живота используются соответствующие упражнения (см. приложение 8, карты 4 и 6). Рекомендуется и следующее рефлекторное упражнение: и. п.- лежа на спине, укладывают ребенка на спину на край стола так, чтобы плечевой пояс и голова были вне стола (массажист придерживает ребенка за таз и ноги, вначале помогая, слегка поддерживая его под затылок); при этом ребенок активно сгибает шею и плечевой пояс вперед, лицо ребенка обращено к взрослому, который стимулирует движение словом, улыбкой, игрушкой, .-

Применяют и другое рефлекторное упражнение: укладывают ребенка на спину на край стола так, чтобы ноги, а в дальнейшем и ягодицы были вне стола (взрослый придерживает ребенка за туловище и побуждает его поднять ноги к палочке или к своей руке). При этом ребенок активно (можно вначале с помощью взрослого) поднимает ноги кверху. Это упражнение длится мгновения, когда ребенок опускает ноги, дают ему отдохнуть, укладывая ноги на опору (стол), снова повторяют упражнение. Одновременно можно проводить массаж прямых и косых мышц живота.

Для укрепления ягодичных мышц и разгибателей ног делают интенсивный массаж ягодиц и задней группы мышц бедер (классические приемы и точечный массаж). Рекомендуются пассивные и активные упражнения.

Очень важно стимулировать ползание ребенка наряду с другими упражнениями в горизонтальном положении (повороты туловища).

Вначале проводят укрепляющие приемы массажа спины,’ живота, бедер, голеней, стоп, глубокий массаж подошв (в со-

1 Упражнение проводится только в том случае, если в таком положении у ребенка при стимуляции движения голова поднимается вверх хотя бы на 1-2 с.

четании е массажем на расслабление спастически сокращенных мышц) ; Массаж сочетают с пассивным сгибанием и разгибанием ног, со стимуляцией рефлекса ползания как активного упражнения. Последнее достигается ритмичным надавливанием на подошвы ребенка, который лежит на животе. Таким образом осуществляются ползание на животе, ползание полувертикальное (грудь ребенка лежит на руке массажиста) и четвереньках.

Навык ползания важен не только для укрепления мышц туловища, конечностей, общего развития ребенка. При ползании преодолевается повышенный тонус приводящих мышц бедер, включаются в деятельность ягодичные мышцы, устраняется эквиноварусная установка стоп.

При асимметрии мышечного тонуса туловища и конечностей - гемисиндроме (рис. 48, а) - на фоне общеукрепляющих, дыхательных упражнений, а также упражнений и приемов массажа, стимулирующих поэтапное (возрастное) развитие психомоторики, эмоциональной сферы, проводятся специальные приемы массажа, лечебной гимнастики, лечение положением (рис. 48, б). С помощью расслабляющих-приемов массажа (поглаживание, легкое растирание, вибрация, валяние, катание), а также точечного массажа (расслабляющий метод) проводят расслабление сгибателей пораженной стороны (мышц шеи, большой грудной мышцы, трапециевидной,

широчайшей мышцы спины, подвздошно-поясничной, ягодичных, аддукторов бедер, икроножной мышцы). Затем делают укрепляющий массаж антагонистов мышц спины (классические приемы и точечный массаж мышц спины - укрепляющий метод). Укрепляющий массаж спины проводят более детально и глубоко на здоровой стороне.

Для устранения кривошеи производится расслабляющий точечный массаж в области прикрепления напряженной грудиноключично-сосцевидной мышцы - на сосцевидном отростке, на ключице и I ребре. Делают также длительно массаж всей мышцы расслабляющими приемами (легкое поглаживание и растирание, вибрация), сочетающийся с приемами мягкого разминания и легкого растягивания мышцы. Проводится расслабляющий массаж не только грудиноключичнососцевидной мышцы, но и верхней части трапециевидной, широчайшей и ромбовидной мышц спины, в тяжелых случаях- длинной круглой мышцы лопатки. Последнее необходимо делать потому, что рефлекторное синергичное сокращение этой мышцы и грудиноключично-сосцевидной приводит нередко к тому, что к явлениям кривошеи присоединяется приведение плеча.

После массажа при асимметрии мышечного тонуса туловища и конечностей, при которой таз ребенка имеет тоже асимметричное (косое) положение, делают и специальные упражнения. Они обязательно перемежаются и сочетаются с расслабляющими приемами массажа. Так, вибрация мышц туловища и ноги (со стороны повышенного тонуса) сопровождается растягиванием этих мышц в положении ребенка на спине, ногами к массажисту; в этом же положении также в сочетании с вибрацией мышц туловища, покачиванием таза с боку на бок проводят массаж в точке 7, расслабляющий аддукторы бедер. После этого массажист приводит ногу, несколько согнутую в колене, к другой выпрямленной ноге, накрывая ее согнутой ногой и одновременно потягивая так, чтобы несколько выпрямилось косое положение таза.

Рекомендуем упражнение, проводимое также после приема на расслабление мышц туловища, по Боббат и других расслабляющих приемов массажа. Упражнение заключается в мягком пластичном растягивании спастически сокращенных мышц, проводимом одновременно с их вибрацией. Массажист укладывает ребенка на спину, здоровым боком к себе, ближе к краю стола, обеими руками обхватывает ребенка со стороны спастически сокращенных мышц и, прижимая его к себе здоровым боком, проводит вибрацию и растягивание туловища и ноги, как бы опоясывая себя ребенком. Ладони массажиста, пальцами ДРУ Г к ДРУ Г У> лежат плашмя на боковой поверхности туловища ребенка. Производя одновременно вибрацию и растягивание, ладони массажиста движутся, одна к подмышечной впадине ребенка, другая к его ноге и по ноге вниз к стопе. Голова ребенка, оказывающаяся между предплечьем и плечом массажиста, мягко отклоняется в сторону, противоположную кривошее, таз занимает положение небольшой гиперкоррекции.

Некоторые средства ЛФК, способствую щие расслаблению приводящих мышц бедер, задней группы мышц голеней, стоп, развитию основных функций нижних конечностей. При повышенном напряжении приводящих мышц бедер, прежде чем делать упражнения ЛФК, необходимо расслабить эти мышцы путем применения точечного масса жа. Для его осуществления надо коснуться подушечкой III пальца кожи в месте, соответствующем проекции тазобедренного сустава сбоку, почувствовать при надавливании как бы углубление, а затем мягко, медленно оказывать одновременно вращающее и мягкое давящее воздействие на точку (зону). Вначале с постепенным нарастанием увеличения давления, вибрацией, остановкой и последующим ослаблением воздействия (без отрыва от зоны) вызывают ослабление мышечного напряжения в приводящих мышцах.

Точечный массаж внутренней поверхности бедра на 2-

3 см ниже паховой складки также способствует расслаблению приводящих мышц бедер. Расслабление их вызывает и легкие покачивания (влево - вправо) таза ребенка, лежащего на опоре Расслабления аддукторных мышц можно добиться при быстром приведении бедра с одновременным сгибанием в тазобедренных и коленных суставах вначале той ноги, аддукторы которой менее напряжены. После расслабления мышц надо слегка согнутые ноги ребенка разводить в стороны мягкими вибрационными движениями без насилия Целесообразно, чтобы угол, на который разводят ноги, был ’несколько меньше максимально отведенных взрослым ног ребенка*

После расслабления мышц можно делать пассивные упражнения: сгибание и разгибание ног, поднимание прямых ног и отведение их вправо и влево с поворотом таза. В положении ребенка на спине, держа его за голени (руки массажиста обхватывают голени спереди, ступни на опоре), проводят ступнями ребенка по опоре, желательно по шершавой материи, ударяют ими по опоре («топанье»)*

При повышенном напряжении задней группы мышц голеней, при котором ребенок в вертикальном положении опирается на пальцы ног или на передние отделы стоп (тонус Передней группы мышц голени снижен), массаж ног проводят следующим образом.

1. И. п.- на спине. Ноги согнуты в коленях, слегка разведены. Вначале проводят точечный массаж стоп и голеней с одновременным потряхиванием стоп и сгибанием их вперед к голени. Затем для укрепления растянутых, ослабленных мышц проводят массаж мышц передней поверхности голени и стоп (поглаживание, растирание, разминание).

2. И. п.- на животе. Вначале проводят массаж голеней для расслабления задней группы мышц (легкое поглаживание, потряхивание, вибрация, валяние - см. гл. 2). Делают также точечный массаж (расслабляющий метод) задней поверхности голени в области прикрепления двух головок икроножной мышцы и у начала пяточного сухожилия. Затем сгибают ноги в коленях (стопы под прямым углом к голеням) и, положив кисти рук на стопы ребенка, мягко, пластично с вибрационными движениями надавливают на ступни, сгибая стопы к передней поверхности голени, таким образом очень осторожно растягивая пяточные сухожилия. Точечный массаж тыльной поверхности голеностопного сустава облегчает тыльное сгибание стопы. Целесообразно это упражнение проводить поочередно: например, левой рукой фиксировать правую голень ребенка, а правой - надавливать на ступню по осевой линии стопы, сгибая ее к голени, то же - с левой стопой ребенка (см. рис. 43).

Помимо этого, для формирования правильной реакции опоры, навыков ходьбы рекомендуются соответствующие упражнения. При всех упражнениях, рекомендуемых для развития опоры, полезно, чтобы стопы скользили, касались грубой ткани. Лучше всего использовать для этого картон, обшитый буклированной шерстяной тканью. Это самодельное пособие Надо подставлять под стопы ребенка во время проведения этих упражнений.

Одним из важнейших рефлексов, подготавливающих организм ребенка к освоению вертикального положения тела, является рефлекс опоры и шаговых движений. Эти рефлексы надо стимулировать в исходном положении ребенка стоя с поддержкой; полезно ставить ребенка на жёсткую шероховатую поверхность. При этом происходят разгибание ног и их опора о стол. В этом же положении, поддерживая одной рукой ребенка за туловище, другой рукой, обхватывая голень ребенка, проводят его стопой по опоре, отводя ногу назад, а затем и ударяют ножкой ребенка по опоре (поочередно правой и левой). Для более устойчивой опоры стоп проводят глубокий массаж или отрывистый щеточный массаж подошв.

Для стимуляции опорной функции стопы с успехом также используют упражнение по Войту. Ногу ребенка ставят на край стола так, чтобы пятка свешивалась, согнутую в колене ногу удерживают в этом положении. Кистью захватывают

бедро ребенка так, чтобы I палец массажиста устанавливался на внутренней поверхности бедра. Ребенка наклоняют вниз за одноименную с коленом руку (рис. 49), а туловище его резко поворачивают. Ребенок рефлекторно делает обратный поворот туловища и, выпрямляя его и ногу, становится вертикально с опорой на стол.

Также улучшает опору стоп (при напряжении мышц-аддукторов) выведение в нормальное положение I пальцев стоп. Это достигается массажем у основных фаланг I пальцев, что нормализует положение стоп и влечет за собой уменьшение тонуса аддукторов.

Реакция опоры вырабатывается и на мяче (упражнение по Боббат). Ребенка укладывают животом на мяч. Левой рукой массажист удерживает ребенка за ножки, правой проводит стимулирующий точечный массаж в паравертебральной области. Придерживая левой рукой верхнюю половину туловища ребенка, опускают его ноги вниз до соприкосновения с опорой. Если этот рефлекс проявился еще недостаточно, то надо перед упражнением на мяче сделать глубокий массаж подошв, раздражая их щеткой (прерывисто). Необходимо чередовать упражнение на мяче (ребенок на животе) со стимуляцией (точечный массаж, классические приемы) мышц спины и живота. Поэтому следует, уложив ребенка уже на спину, делать укрепляющий массаж - точечный и классические приемы - прямых и косых мышц живота, а также расслабляющий массаж - точечный, поглаживание и выбрация большой грудной мышцы - для устранения сгибательных синергий в мышцах плечевого и тазового пояса (синергистами большой мышцы являются другие приводящие мышцы плеча и, главное, подвздошно-поясничная мышца).

Опоры на стопы добиваются также и следующим образом. Ребенка ставят спиной к массажисту на колени на стол так, чтобы стопы ребенка были вне стола. Массажист держит ребенка за туловище, придавая ему чуть наклонное (вперед) положение. Это стимулирует самостоятельное вставание ребенка на одну, а затем на вторую стопу.

Нередко у детей отмечается варусная или вальгусная установка стоп. Коррекции этих установок добиваются приемами массажа. При варусной установке стоп укрепляют мышцы, поднимающие их наружные края,- делают укрепляющий массаж передне- и заднеберцовых мышц, разгибателей стопы и пальцев и расслабляющий - камбаловидной мышцы. При вальгусной установке делают укрепляющий массаж камбаловидной мышцы и мышц внутреннего свода стоп и голеней (см. приложение 6). Целесообразно для детей с 10 мес использовать для упражнения в ходьбе доску или горку, обшитую буклированным материалом, или резиновые коврики с рифленой поверхностью. Во время проведения консультации в поликлинике важно показать родителям, как проводить упражнения.

Некоторые упражнения, способствующие развитию равновесия и координатор-ных функций у ребенка.

1 И. п.- ребенок на руках массажиста, лицом к нему, поддерживается за спину или под мышки. Покружиться с ребенком на руках вправо и влево.

2. И. п.- ребенок на руках массажиста, лицом к нему, поддерживается за спину. Ногами ребенок обхватывает взрослого («лягушка»). Покачивать ребенка от себя - к себе (вниз - вверх головой)

3. И. п.- стоя на четвереньках. Массажист слегка подталкивает ребенка вперед - назад, в стороны. Упражнение проводится в виде игры с побуждением ребенка удержаться на четвереньках.

4. И. п.- лежа на доске-качалке (на животе). Упражнение осуществляется покачиванием ребенка на доске-качалке вправо - влево, вверх - вниз, 10-12 раз.

5. Ребенок сидит на качелях, поддерживаемый взрослым. Раскачивать качели 2-6 раз.

6. На детских каруселях (с поддержкой взрослого). Покружиться 2-6 раз.

7 Покачивание на плече, на спине и на животе с разной скоростью и изменением направления.

8. Покачивание в гамаке.

9. Мягкие пружинящие движения, передаваемые телу ребенка, лежащего в коляске (в домашних условиях),

10. Активно-пассивные пружинящие движения ребенка, находящегося в штанишках-прыгалках-пружинках с поворотом вправо - влево и отталкиванием ног от пола.

Дыхательные упражнения (см. гл. 2) должны перемежать все упражнения и приемы массажа в занятиях ЛФК с ребенком (2-6 упражнений). Необходимость включения этих упражнений в занятия ЛФК, так же как и проведение подряд 2-4 дыхательных упражнений (вне комплекса ЛФК) в течение дня, объясняется хронической гипоксией у ребенка с неврологическими нарушениями.

Развитие зрительной и слуховой реакции, эмоциональной деятельности, интеллекта детей, координации руки и взора, руки и слуха. Ребенок познает окружающий мир, основываясь на ощущениях и восприятиях. Узнает он этот мир, предметы, явления при помощи зрения, слуха, осязания, по* этому воспитание этих сенсорных функций имеет большое значение. Они тем более важны, что развиваются в тесной взаимосвязи с двигательными навыками. Такая взаимосвязь обеспечивает всю деятельность ребенка: познавательную, двигательную, развитие речи. Особенно важно для детей с задержкой психомоторного развития воспитание у них познавания предметов, которые их окружают. Для этого надо использовать все режимные моменты в течение дня. Например, изучение ребенком лица матери, разговаривающей с ним, игрушек. Это должно обязательно вестись с одновременным привлечением слуха ребенка, зрения, с использованием кожного и мышечного чувства, движения. Для изучения окружающих его предметов ребенку вкладывают в руку яркую звучащую игрушку, привлекают его внимание (зрительное и слуховое) к этой игрушке. При этом его побуждают, ласково просят самому взять игрушку. Важно, чтобы ребенок при общении с ним взрослого видел, как тот произносит те или иные слоги, слова, видел движения губ, улыбку склонившегося над ним человека. Надо побуждать ребенка при общении с ним взрослого повторять за ним слоги, слова, которые взрослый терпеливо повторяет многократно. Для развития ребенка совершенно необходимо взаимопонимание родителей и ребенка - эмоциональный контакт между ними. Ребенок на жесты, мимику, ласково произносимые слова взрослого отвечает «комплексом оживления» - он как бы «смеется» всем телом: радостно двигает руками, ногами, гулит, улыбается.

Развитие зрения, слуха, осязания надо проводить регулярно, усложняя методы воспитания в зависимости or уровня психомоторного развития и возраста ребенка.

С 6 мес жизни зрительные, слуховые реакции, а также кожное и мышечное чувства ребенка надо обязательно связывать, сочетать со словом взрослого. Слово должно стимулировать восприятие ребенком предмета, явления. Например, давая ребенку игрушку, надо одновременно называть: «Мишка», «Ляля» и т. д. Необходимо побуждать игровую деятельность ребенка.

Некоторые упражнения для развития взаимодействия эмоциональных, психических и двигательных функций.

1. И. п.-лежа на спине. Вызывание зрительного, слухового сосредоточения и прослеживания. Взрослый показывает яркую, блестящую (звучащую) игрушку на расстоянии 30 см от глаз ребенка

и, вызвав сосредоточение, двигает ею вправо, влево, вверх, ребенок поворачивает голову за предметом.

2. И. п.- попеременно лежа на спине, животе, сидя, стоя на четвереньках. Звучащие игрушки с удобной для держания ручкой вкладывают в руку ребенка для развития чувства ощущения в сочетании со зрительной фиксацией глаз на игрушке. Повторять в разных исходных положениях ребенка 4-5 раз в день. Сопровождать занятия соответствующим разговором с ребенком.

3. И. п.-то же, что и в предыдущем упражнении. Тренировка равномерной подвижности взора во всех направлениях и сочетание развития зрительного сосредоточения с двигательной активностью ребенка осуществляются следующим образом: яркие звучащие игрушки помещают на таком расстоянии от ребенка, чтобы он мог захватить их при простом соприкосновении с ними.

4. И. п.- на мяче. Одной рукой мать поддерживает ребенка, а в другой ее руке - яркая звучащая игрушка, которой мать привлекает внимание ребенка.

Ребенку с 4-8 мес жизни предлагают игрушки разной толщины, массы, фактуры. Игрушки для ребенка с 9 мес жизни должны также отличаться размером и формой. Можно начинать давать игры с наливанием и выливанием воды в тазик, игрушки, в захватывании которых должны участвовать I палец и ногтевые фаланги пальцев. Таким образом тренируется координация зрения, слуха, кожной чувствительности и мышечной деятельности.

Лечение положением - средство ЛФК* неотъемлемое в комплексном лечении детей с нарушениями функции нервной системы. И особое значение оно имеет потому, что в силу физиологических особенностей детей первых 6 мес жизни, большую часть времени дети проводят в горизонтальном положении, в котором при отсутствии коррекции патологические позы закрепляются.

В поликлинике родителей обучают различным видам укладок (лечению положением).

Для закрепления физиологического положения головы при кривошее, которая развивается при односторонней недостаточности ЛУР или неравномерном его развитии справа и слева, делают следующее. Голову ребенка укладывают между двумя валиками (мешочками с песком), которые соединяются между собой широкой прокладкой. Одновременно туловищу придают физиологическое (осевое) положение, для чего по бокам его от подмышек до уровня несколько ниже колен кладут длинные мешочки с песком (см. рис. 48, б).

Создание правильного положения кисти и палвцев непосредственно после расслабления мышц, обслуживающих

ставы, с помощью приема Фелпса, точечного и классиче—; х п риемов массажа обеспечивается следующим лечением положением (укладками). Массажист придает кисти положение разгибания под углом 120-130°, а пальцам - положение легкого сгибания во всех суставах; I палец отводится кнаружи В ладонь ребенка вкладывается маленький мячик или мячик, сделанный из поролона и обшитый хлопчатобумажной тканью. Ручку ребенка прибинтовывают в приданном положении к слегка выгнутой (по форме угла, на который разгибают кисть) полиэтиленовой лонгете (лонгету изготавливают ортопеды неврологического или ортопедического центра или в детской ортопедической больнице).

При гемисиидроме - асимметричном положении туловища, головы, сколиотической установке позвоночника с косым положением таза - ребенка кладут на деревянный щит с очень тонким матрасиком и укладывают ребенка с помощью мешочков с песком в правильное среднефизиологическое положение, так же, как и при кривошее, на 2-4 ч в течение дня во время дневного сна и в другое время дня.

Для профилактики кифоза в грудном или поясничном отделах позвоночника целесообразно подкладывать под поясничный отдел плоский тонкий валик с песком или валик на поролоновой плотной подкладке на 1-2 ч в течение дня.

При аддукторном спазме после расслабления приводящих мышц бедер между ног укладывают свернутую в несколько раз пеленку на \ 1 / 2 -2 ч 3 раза в день.

Для формирования правильного положения стопы после максимального снижения тонуса мышц бедра, голени, стопы с помощью позы эмбриона, расслабляющих приемов массажа делают следующее. Стопе придают правильное среднефизиологическое положение с легкой гиперкоррекцией ее (в зависимости от характера установки стопы - вальгусной или ва-русной). Например, при вальгусной установке укладывают стопу в специальную картонную или пластиковую лонгету с поролоновой прокладкой у внутреннего ее края. Уже после укладки стопы в лонгету следует произвести дополнительно массаж в точках у основания I фаланг пальцев стопы. Это делается для устранения лабиринтных тонических рефлексов, ведущих к подошвенному сгибанию пальцев. После этого стопу и голень мягкими бинтами закрепляют в лонгете. Стопы оставляют в них на 2-2 1 / 2 ч.

Использование в ЛФК теплой воды. Для детей с нарушениями психомоторного развития, которые, как правило, проявляются на фоне нарушения физиологического тонуса мышц (гипотония, гипертония, дистония, асимметрия

тонуса), трудно переоценить роль лечебного плавания и упражнений в воде.

При гипертонии мышц теплая вода (+36…+37 °С) способствует расслаблению спастически сокращенных мышц, восстановлению правильного взаимоотношения в работе сгибателей и разгибателей конечностей. Разнообразные движения ребенка в воде (с помощью бассейновой медсестры, а затем обученных родителей), повторяемые изо дня в день, содействуют нормализации тонуса мышц, делают более физиологичными функции опорно-двигательного аппарата ребенка.

Очень удобно проводить упражнения в расслаблении мышц в сочетании с массажем (точечным и вибрацией) у ребенка, находящегося в ванне (+36…+37 °С). Целесообразно, чтобы он находился в специальном гамачке, головной конец которого приподнят так, чтобы голова ребенка была над водой. При этом обе руки взрослого свободны и он может проводить в воде упражнения и массаж, описанные в этой главе.

Используются поглаживание, потряхивание, приемы вибрации, валяние, катание, точечный массаж (расслабляющий метод). Описание этих приемов см. в гл. 2.

Также можно рекомендовать и позу «эмбрион» в воде - упражнение, проводимое бассейновой медсестрой, а дома - хорошо обученной матерью (предложено к использованию Т. Ю. Николаевой, 51-я поликлиника Москвы). В воде легко придавать позу эмбриона с нежной вибрацией, покачиванием ребенка к себе - от себя, вправо - влево (рис. 50).

При повышенном напряжении приводящих мышц бедер полезно использовать упражнения и приемы массажа, описанные на стр. 56.

В теплой воде легче поддаются разведению сразу оба бедра при сочетании с точечным массажем и вибрационными движениями рук взрослого.

При повышенном напряжении задней группы мышц голеней проводят в воде точечный массаж стоп и голеней с одно-

менным потряхиванием всей ноги и задней группы мышц голени. После проведения в воде поглаживания, растирания и точечного массажа, положив ладони рук на ступни ребенка, пластично делают тыльное сгибание стоп, тем самым мягко растягивая пяточные сухожилия. Удобнее делать это упражнение поочередно, одной рукой фиксируя голень, другой - сгибая стопу вперед к голени; при этом вначале лучше проводить это упражнение при согнутых ногах младенца, а затем уже и при прямых.

При гипертонии приводящих мышц бедер и задней группы мышц голеней, когда ребенок в вертикальном положении опирается на пальцы или передние отделы стоп, очень полезны упражнения в ванне с теплой водой. Они проводятся непосредственно перед купанием. Ребенок поддерживается одним из родителей в вертикальном положении под мышки с небольшим наклоном вперед к себе лицом. Ребенок опирается стопами

о дно ванны. Другой взрослый захватывает голени ребенка ближе к голеностопным суставам сзади и передвигает ноги ребенка, твердо опирая стопы о дно ванны так, чтобы вся ступня касалась его. Целесообразно на дно ванны на время этого упражнения положить резиновый рифленый коврик. Движения ходьбы стимулируются призывным жестом, улыбкой, ласковым словом.

После освоения физиологически правильной опоры и ходьбы упражнения в ванне надо продолжать - ребенок должен постепенно освоить самостоятельную ходьбу и всевозможные движения с опорой на стопы.

При повышенном тонусе в сгибателях рук проводят также упражнения в воде: ребенок в ванне (+36…+37 °С) лежит спиной на приподнятом в изголовье гамачке. Проводят легкие поглаживания рук, надплечий, передней поверхности грудной клетки, точечный массаж большой грудной мышцы, легкое потряхивание (поочередно) рук в воде, покачивание их, сочетают эти упражнения с точечным массажем.

Мышечная гипотония - ослабленный мышечный тонус мышц туловища и конечностей,- как правило, сочетается с общим ослаблением ребенка.

Последнее выражается и в скудости активных движений малыша, и в слабости, а иногда и в отсутствии безусловных рефлексов.

Для укрепления различных групп мышц можно и в воде использовать точечный (стимулирующий) массаж. Целесообразны и упражнения в сопротивлении: отталкивание ног от мяча, палочки, бортика ванночки, «отбирание» игрушки из рук ребенка.

Замечательное свойство воды снижать вес тела облегчает выполнение движений, которые ребенок не мог или с трудом выполнял на суше. Поэтому плавание и упражнения с детьми с пониженным мышечным тонусом (температура воды +34…+35 °С) не менее полезны, чем плавание и упражнения для детей с повышенным тонусом. В обоих случаях происходит нормализация мышечного тонуса.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ АКУШЕРСКОМ ПАРЕЗЕ

Этиология и патогенез. Существует несколько взглядов на этиологию этого заболевания. Один из них - повреждение плечевого сплетения из-за чрезмерного растяжения последнего при родах или прямого давления пальцами акушера на область шеи и прижатия сплетения между ключицей и I ребром, что может иметь место при извлечении плода. Ряд авторов упорно отстаивают точку зрения о ведущей роли перелома ключицы в возникновении плечевого плексита у новорожденных. А. Ю. Ратнер убедительно доказывает, что причиной акушерского паралича являются натальные травмы спинного мозга, его шейного отдела. Так как чаще наблюдается форма Дюшенна - Эрба (при параличе верхних пучков плечевого сплетения V и VI шейных сегментов), считаем целесообразным дать сведения по методике ЛФК при этой форме акушерского паралича. Форма Дюшенна - Эрба может сочетаться с кривошеей из-за поражения грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Клиническая картина. При этом заболевании рука ребенка лежит неподвижно рядом с туловищем, плечо опущено, приведено, ротировано внутрь и пронировано. Кисть находится в ладонной флексии (сгибании). Движения пальцев свободны. Ослаблены безусловные (врожденные) рефлексы со стороны паретичной руки (Робинсона, Бабкина - верхний), ослаблены мышцы этой руки, особенно дельтовидная, двуглавая плеча, а также мышцы лопатки.

Лечебная физкультура. Специальные задачи:

1) профилактика контрактур в суставах пораженной конечности;

2) предупреждение атрофии мышц руки, надплечья, грудной клетки;

3) улучшение кровообращения в пораженной конечности, ее трофики;

4) стимуляция активных физиологических движений во всех суставах руки.

Лечение положением. Рука ребенка с первых дней жизни должна быть фиксирована в следующем положении: плечо отведено на 60°, ротировано кнаружи на 45-60°, рука согнута в локтевом суставе на 100-110°, в ладонь с полусогнутыми пальцами вкладывается и прибинтовывается ватный валик. Обеспечивается это положение руки (укладка) фланелевой пеленкой так, чтобы головка плечевой кости находилась в суставной впадине. Правильное положение руки осуществляется в специальной шине. При этом один конец шины закрепляется на спине, другой фиксирует руку с отведенным плечом и согнутым вверх предплечьем (укладку руки ребенка в шине делает ортопед в поликлинике или в ортопедическом центре).

В первом (остром) периоде заболевания осуществляются медикаментозное, физиотерапевтическое лечение и укладка руки.

Массаж и физические упражнения. В под-остром периоде заболевания (до 172-2 мес) применяются пассивные упражнения для пораженной конечности.

Перед началом занятий надо немного согреть плечевой сустав ребенка теплой (согретой) пеленкой в течение 10 мин, а затем теплыми руками сделать легкий поглаживающий массаж надплечья, плечевого сустава, плеча. Затем перейти к очень осторожным пассивным движениям во всех суставах паретичной руки, сочетая эти движения с легким поглаживающим массажем всей руки, плечевого сустава, надплечья. Постепенно включаются массаж всего туловища и конечностей (поглаживание и растирание) и некоторые рефлекторные упражнения, основанные на врожденных рефлексах: Робинсона, Бабкина (верхний), шейно-тонические рефлексы.

С месячного возраста массаж надо уже проводить дифференцированно. Для паретичных мышц, т. е. для мышц лопатки, дельтовидной, трехглавой, супинаторов и разгибателей кисти (кроме плечелучевой, а также длинных мышц спины),-укрепляющие приемы, т. е. несколько более сильный массаж. Конечно, необходимо учитывать при этом толщину слоя подлежащих тканей ребенка. Проводят приемы поглаживания, растирания, легкие растирания и похлопывание подушечками пальцев руки массирующего. Для мышц напряженных: сгибателей руки, склонных к быстрому формированию сгибательных контрактур, подлопаточной мышцы, мышц передней поверхно-сти грудной клетки (большой грудной мышцы), двуглавой мышцы плеча, плечелучевой мышцы - применяют расслабляющие приемы массажа. Как проводить пассивные движения? Прежде всего необходимо фиксировать своей рукой плечевой

сустав паретичной руки (рис. 51), а затем медленно, пластично проводить сгибание руки (верхней ее части) кпереди, разгибание кзади, отведение, приведение, ротацию плеча кнаружи и круговые движения, по-прежнему хорошо фиксируя плечевой сустав, сочетая все эти движения с легкой вибрацией.

В локтевом и лучезапястном суставах делают пассивные движения в двух направлениях - сгибание, разгибание, а также обязательно повороты руки ладонью кверху. Эти движения, особенно последнее, надо проводить по нескольку раз в день, не менее 8-10 раз. Такое многократное проведение упражнения в течение дня возможно для ребенка только дома, поэтому помощь обученных родителей совершенно необходима. Лишь упорство их в проведении рекомендуемых упражнений поможет избежать контрактуры, трофических изменений в мышцах, тугоподвижности в суставах рук, закрепления порочных поз, поможет воспитать правильное (физиологическое) движение в суставах. Большое внимание при проведении упражнений надо уделить пальцам, особенно движению I пальца кисти.

Со времени появления активных движений руки рекомендуется особое внимание уделять разгибанию этой руки с ее отведением, сгибанию в плечевом и в локтевом суставах, способствовать упражнениями и массажем супинации предплечья ребенка.

Рефлекторные упражнения - активные движения - основаны на безусловных рефлексах: рефлекс Робинсона (ребенок захватывает игрушку при касании ею ладони); рефлекс Моро (обхватывающие движения руками) вызывается при хлопке в ладоши вблизи от ребенка, похлопыванием по его ягодицам; шейно-тонические рефлексы - симметричный и асимметрия: ный (изменение положения рук ребенка в связи с изменением положения его головы); рефлекс Таланта (см. рис. И).

Активные движения вызываются у ребенка побуждением к самостоятельным движениям при ласковом обращении к нему, например: «Возьми игрушку».

Активные движения для паретичной руки вначале даются в облегченных условиях: в теплой воде, при поддержке руки, лежа на поверхности, покрытой плексигласом (ребенок в рас-пашонке с зашитыми рукавами).

Посредством включения тактильного, зрительного и слухового анализаторов можно при улучшении функции руки ребенка включать ее в активное целенаправленное действие: захватить игрушку, удержать ее, стимулировать опору на предплечья и кисти з положении лежа на животе (для облегчения этого положения вначале под грудь ребенка подкладыва-ют валик или в несколько раз сложенную байковую пеленку); присаживание при поддержке за обе руки. Для облегчения этого упражнения, в самом начале применения его, надо ребенка уложить на спину так, чтобы голова и верхняя часть его туловища лежали на плотной подушке - были приподняты.

Второй период заболевания и лечения начинается примерно с 2 мес жизни ребенка, когда у него появляются активные движения рук и ног.

Задачами этого периода являются развитие и активная тренировка психики и моторики ребенка. В этом периоде, так же как и ранее, осуществляются задачи профилактики контрактур пораженной конечности, улучшения трофики тканей.

Пассивным упражнениям по-прежнему уделяют внимание, особенно подниманию руки вверх, разгибанию и отведению плеча с одновременной фиксацией лопаток, сгибанию в плечевом, локтевом суставах с супинацией предплечья.

Учитывая отставание психомоторного развития у детей с акушерским парезом, необходимо все эти специальные упражнения выполнять на фоне развития всего опорно-двига-тельного аппарата ребенка, его психического, речевого развития. Упражнения должны сочетаться с общим массажем. Подбирать комплексы упражнений надо в соответствии с истинным психомоторным развитием больного ребенка, а не с его паспортным возрастом (см. приложения 3 и 6).

Для того чтобы стимулировать у ребенка активные движения паретичной руки, можно рукав распашонки со стороны здоровой руки зашить или мягко припеленать руку к туловищу. Действие поощряется любимой, яркой, звучащей игрушкой, чтобы вызвать желание ребенка потянуться к ней, захватить своей рукой игрушку.

С 4-5 мес надо следить за тем, чтобы ребенок подносил Руку ко рту ладонью, а не тыльной стороной. К концу года, когда ребенок начинает самостоятельно передвигаться, рекомендуется затевать с ним игры, используя различные пособия: маленький и большой мяч, игры с подлезанием, например, под ст ул, залезанием на ящик высотой 5-3 см, на наклонную лесенку с плоскими ступенями (со страховкой взрослого).

Здесь неоценима помощь родителей, обученных этим играм-упражнениям, так как только дома можно в различные* режимные моменты включать 1-2 из игр, до 8 раз в течение дня.

К концу года, как правило, у большинства детей при; систематическом лечении наступает выздоровление. >

Плавание с коррекцией движений рук ребенка взрослым и целенаправленные упражнения в ванне (+ 36 °С) помогаю? в решении специальных задач ЛФК (профилактика контракт тур, предупреждение атрофии мышц руки, надплечья, грудной клетки, улучшение питания в тканях пораженной конечности, развитие активных физиологических движений во всех суставах руки, общее укрепление, оздоровление ребенка).

Методика проведения физических упражнений в воде соответствует рекомендуемой выше методике активных и пассивных физических упражнений.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА

ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

ПО ЦЕНТРАЛЬНОМУ ТИПУ

Поражение лицевого нерва по центральному типу у детей 1-го года жизни встречается с частотой 3-4 случая на 1000 новорожденных (по статистике детской консультативной неврологической поликлиники при ДКБ N° 1 г. Москвы, 1986-1988 гг.).

Весьма часто оказывается, что дети остаются без лечения ввиду того, что это состояние расценивается как легкий косметический дефект, «индивидуальная особенность», слишком «незначительное» нарушение, которое к тому же плохо поддается коррекции в отличие от поражения лицевого нерва по периферическому типу, где имеются выраженное нарушение функции и грубый косметический дефект и для лечения которого выработаны довольно эффективные методы воздействия.

Этиология и патогенез. Фактором, способствующим возникновению поражения лицевого нерва по центральному типу, чаще всего является родовая травма - нарушения мозгового кровообращения (гипоксического генеза), внутричерепные кровоизлияния в области прохождения кортиконуклеарных волокон (связь коры головного мозга с ядром лицевого нерва). При поражении кортиконуклеарных путей с одной стороны (например, слева) происходит разрыв связей с корой только той части ядра нерва, которая иннервирует мускулату-

ру нижней части лица противоположной (правой) стороны. Поражаются следующие мышцы (рис. 52): опускающая угол рта (треугольная - 1); опускающая нижнюю губу (квадратная - 2); некоторые волокна круговой мыщцы рта (3); часть щечной мышцы (оттягивает угол рта в сторону -4).

Клиническая картина. Клинически центральный парез лицевого нерва проявляется перекосом рта - происходит опущение угла рта в здоровую сторону, усиливающееся при смехе, плаче, а также некоторое «отвисание» нижней части щеки на стороне поражения (рис. 53). Верхняя часть лица не поражена, симметрична.

Лечебная физкультура. Одним из ведущих методов лечения является ЛФК: массаж, физические упражнения, лечение положением.

Задачи ЛФК: улучшение крово- и лимфообращения, предупреждение развития контрактур и атрофии мышц, нормализация мышечного тонуса и трофики тканей, восстановление функции пораженных мышц и, как следствие,- устранение косметического дефекта.

Массаж и физические упражнения. Проведение массажа следует начинать с шеи и воротниковой зоны, что улучшает лимфоток по магистральным сосудам и оказывает рефлекторное действие на вегетативные образования шеи. Направление массажных движений - по ходу мышечных волокон. Приемы: поглаживание, легкое разминание, растирание, вибрация. Время проведения - 1-2 мин. Далее-массаж нижней части лица. Вначале - поглаживание (от центра подбородка по нижней скуле до мочки уха, вокруг рта, по 7-10 движений с обеих сторон). Следующий прием - растирание, проводится по ходу мышечных волокон треугольной,

квадратной, щечной мышц на стороне поражения, там, где сглажена носогубная складка, но нет опущения угла рта, и трех отдельных волокон квадратной мыщцы верхней губы на здоровой стороне (рис. 54, а), по 6-8 движений. По тем же мышцам проводится легкое разминание, а на здоровой стороне - вибрация по треугольной, квадратной мышцам. К специальным приемам относится метод «реедукации»: потряхивание, мелкоточечная вибрация, кратковременное прижатие, проводящиеся изнутри рта путем расположения одного пальца со стороны слизистой оболочки рта и губ, другого - с наружной стороны. Этот вид массажа проводится на стороне поражения по 3 - 4 повторения каждого приема. Все приемы массажа применяются по щадящей методике. Далее делается точечный массаж. На стороне поражения сильными частыми нажатиями кончиком II пальца в течение 10 с проводится давление (прессация) в точке 1 (рис. 54, б), затем палец растирающими движениями скользит к точкам 2 и 3, где совершаются такие же движения, как и в точке 1. Точки 4 и 5 обрабатываются теми же приемами, но отдельно. Расположение точек: 1 - углубление под нижней губой в центре подбородка; 2 - на 1 см спереди и кверху от угла нижней челюсти; 3 - на 1 см от угла рта; 4 - на 1 см ниже точки 3; 5 - у козелка уха. На здоровой стороне эти же точки массируются путем «ввинчивания» кончика пальца по часовой стрелке, монотонно, то усиливая, то ослабляя нажим, в течение 30 с, каждая отдельно (расслабляющий метод).

После массажа следуют физические упражнения. В раннем возрасте (до 1 года) используют пассивные движения. 1 - гиперкорригирующее упражнение - подтягивание опущенного угла рта вверх при одновременном оттягивании книзу противоположного угла рта, по 15-20 раз. 2 - растягивание

потовой щели в сторону и вверх на здоровой стороне и в сторону и вниз на пораженной - 15-20 раз. 3 - при захвате верхней и нижней губы каждой рукой в щепоть вызывать артикуляционные движения типа «ма-ма», «и-у», «у-a» по

10 раз. 4 - оттянуть щеку пораженной стороны и резко ее отпустить - 5-10 раз.

Лечение положением. После массажа и физических упражнений целесообразно провести лечение положением [Епифанов В. А., 1981], т. е. следует использовать пластырные повязки, подтягивающие опущенный угол рта вверх, на 20-30 мин, сначала добиваясь симметрии, а через 4-5 дней, проводя гиперкоррекцию (рис. 54, в). После процедуры, а также еще несколько раз в сутки (в течение первых 2-3 мес жизни) укладывать ребенка спать на бок (на сторону поражения).

Вышеизложенное лечение детей 1-го года жизни рекомендуется проводить курсами по 10 процедур с интервалом

1 1 / 2 -2 мес до стойкого улучшения состояния, а специальные физические упражнения - ежедневно, обученной матерью.

Укладки в поликлинике - мешочки с песком разной величины и формы, лонгеты для кистей рук и предплечий, для голеностопных суставов. Мешочки с песком родители могут делать сами, так же, как и лонгеты из картона; лонгеты из пластика, гипса изготовляют индивидуально для ребенка в ортопедическом центре, ортопедической больнице.

Упражнения 1 и 2 по Боббат.

Раздел написан О. М. Никифоровой.

При заболеваниях и травмах периферических нервов могут появиться следующие нарушения: а) понижение непроизвольного иннервационного напряжения (тонуса) мышц, б) нарушение двигательной функции (паралич, парез), в) расстройство чувствительности в зоне поражения, г) нарушение нервной трофики - атрофия мышц, д) снижение или исчезновение рефлексов и е) боли.

Такие признаки свойственны вялому параличу, выраженность которого зависит от локализации, распространенности и тяжести поражения. Например, при поражении всего плечевого сплетения развивается картина вялого атрофического паралича и анестезия верхней конечности с утратой всех рефлексов на этой руке, при поражении локтевого нерва наблюдаются ослабление ладонного сгибания кисти, исчезновение сгибания 4-5 и отчасти 3-го пальцев, невозможность сведения и разведения пальцев, приведения большого пальца. Кроме того, при поражении локтевого нерва в коже 5-го и локтевой поверхности 4-го пальца и соответствующей им локтевой части кисти нарушена поверхностная чувствительность, а в мизинце расстроено суставно-мышечное чувство (проприоцептивная чувствительность). Могут также появиться синюшность, нарушение потоотделения и понижение температуры кожи в зоне расстройства чувствительности. Очень выражена атрофия мышц - западение межкостных промежутков и уплощение ладонного возвышения у 5-го пальца.

Не всегда картина поражения свидетельствует о полном перерыве нерва, иногда это является следствием частичного повреждения с явлениями угнетения, торможения в нервных стволах с последующим восстановлением проводимости. Однако и это требует длительного лечения.

Лечебное действие физических упражнений при заболеваниях и травмах периферической нервной системы проявляется прежде всего в общетонизирующем влиянии, что имеет важнейшее значение, так как длительность болезни и недостаточная двигательная активность резко снижают общий тонус больных.

Физические упражнения оказывают трофическое действие, способствуя восстановлению иннервационных механизмов и предупреждая образование вторичных контрактур и деформаций при длительном отсутствии движений. При необходимости (в случае безуспешного лечения) физические упражнения способствуют формированию компенсаций.

Общетонизирующее действие обеспечивается выполнением общеукрепляющих упражнений в широком объеме для всех мышечных групп, не вовлеченных в болезненный процесс. Например, при поражении правого малоберцового нерва становятся невозможными разгибание и поворот правой стопы кнаружи, а также разгибание пальцев. Значит, все движения в остальных суставах можно использовать как общеукрепляющие. Объем и интенсивность нагрузки (их индивидуализация) будут зависеть от состояния других органов, возраста и физической подготовленности больного.

На фоне общетонизирующего действия следует добиваться восстановления иннервации путем активной волевой тренировки, а в тех случаях, когда активных движений нет, - путем посылки импульсов к движению, мысленного выполнения движения одновременно со здоровой конечностью, а также с помощью пассивных движений, сочетания посылки импульсов с пассивными движениями. В дальнейшем при появлении признаков активных движений их следует выполнять в облегчающих исходных положениях. По мере выздоровления- в обычных исходных положениях, затем усложненных- с отягощением и сопротивлением.

Активные упражнения даются дробными дозами по нескольку раз в день. Одномоментная длительная работа может вызвать состояние запредельного торможения поврежденного участка нервно-мышечного аппарата в связи с его быстрой истощаемостью. Необходимым условием выполнения активных движений должна быть определенная целевая установка (застегивание пуговиц, лепка из пластилина и т. п.).

Противодействие образованию контрактур и деформаций осуществляется пассивными движениями и фиксацией конечности в правильном положении в свободное от занятий время. Предварительно необходимо выяснить, какие движения отсутствуют и в каком положении находится конечность. Например, при поражении лучевого нерва на предплечье разгибание кисти и пальцев невозможно и возникает свисающая кисть. Пассивные движения будут направлены на разгибание кисти (вместе с импульсами к разгибанию), а фиксация будет заключаться в укладке предплечья на шину или лонгету таким образом, чтобы кисть была разогнута, пальцы полусогнуты, большой палец находился в положении отведения. Увлекаться пассивными движениями не следует, так как существует опасность перерастяжения пораженных, ослабленных мышц.

Если комплексное консервативное лечение не помогает, то прибегают к оперативному вмешательству, например освобождению нерва из рубца. Если же обнаружен полный разрыв нерва, то его сшивают и конечность фиксируют в положении, способствующем сближению сшитых концов. В первом случае упражнения пораженной конечностью начинают через 2-3 дня после операции, во втором - через 3 недели (после снятия фиксирующей повязки).

Формирование компенсаций утраченных функций достигается двумя путями: тренировкой синергистов (если они имеются) и (или) реконструктивными операциями и применением ортопедических аппаратов. Например, при поражении мышечно-кожного нерва перестает функционировать двуглавая мышца плеча и сгибание в локтевом суставе можно выполнять за счет плечелучевой мышцы (из положения неполной пронации), иннервируемой лучевым нервом; если безвозвратно утеряна функция разгибания в лучезапястном суставе (а у разгибателей синергистов нет), то можно подшить к сухожилиям разгибателей соответственно локтевой и лучевой сгибатели кисти (операция по И. И. Джанелидзе).

Учитывая необычайную пластичность нервной системы, можно путем специальной тренировки (до и после операции) достичь функциональной перестройки в нервных центрах, и тогда разгибание в лучезапястном суставе будет происходить за счет пересаженных сгибателей. При невозможности выполнить эту операцию создают хирургическим путем неподвижность в суставе в положении разгибания и прибегают к ношению ортопедического аппарата, фиксирующего кисть в этом же положении.

Все изложенные выше принципы методики занятий лечебной физической культурой распространяются и на частные методики - при заболеваниях и повреждениях различной локализации. При поражениях отдельных нервов - невритах и невралгиях (ведущий симптом - боль) - в основной части занятия физические упражнения будут выполняться пораженными мышцами. Например, при неврите или травме лучевого нерва следует упражнять разгибатели кисти и супинаторы уже известными средствами (посылка импульсов, пассивные движения, сочетание того и другого, активные движения) в исходном положении с опорой предплечья и кисти; при поражении срединного нерва - сгибатели кисти, 1-2-го пальцев и противопоставляющие мышцы; при повреждении малоберцового нерва - разгибатели стопы; при плечевом плексите (поражение плечевого сплетения) - все мышцы плеча и плечевого пояса. При плекситах и полиневритах распространенность поражения большая и, естественно, работать над нормализацией функций требуется дольше и кропотливее, так как уменьшается количество мышечных групп, не вовлеченных в болезненный процесс.

Заболевания ЦНС обусловлены различными причинами, в их числе - инфекция, атеросклероз, гипертоническая болезнь.

Поражения головного и спинного мозга нередко сопровождаются параличами и парезами. При параличе произвольные движения полностью отсутствуют. При парезе произвольные движения ослаблены и ограничены в различной степени. ЛФК является обязательным компонентом в комплексном лечении при различных заболеваниях и травмах ЦНС, стимулируя защитные и приспособительные механизмы.

ЛФК при инсультах

Инсульт - это острое нарушение мозгового кровообращения различной локализации. Различают два вида инсультов: геморрагический (1-4%) и ишемический (96-99%).

Геморрагический инсульт обусловлен кровоизлиянием в мозг, возникает при гипертонической болезни, атеросклерозе сосудов головного мозга. Кровоизлияние сопровождается быстро развивающимися общемозговыми явлениями и симптомами очагового поражения мозга. Геморрагический инсульт развивается, как правило, внезапно.

Ишемический инсульт обусловлен нарушением проходимости мозговых сосудов вследствие закупорки их атеросклеротической бляшкой, эмболом, тромбом или в результате спазма сосудов мозга различной локализации. Такой инсульт может возникнуть при атеросклерозе сосудов мозга, при ослаблении сердечной деятельности, понижении АД и другим причинам. Симптомы очагового поражения нарастают постепенно.

Нарушения мозгового кровообращения при геморрагическом или ишемическом инсульте вызывают парезы или параличи центральные (спастические) на стороне, противоположной очагу поражения (гемиплегия, гемипарез), нарушения чувствительности, рефлексов.

З а д а ч и ЛФК:

• восстановить функцию движения;
• противодействовать образованию контрактур;
• содействовать-снижению повышенного тонуса мышц и уменьшению выраженности содружественных движений;
• способствовать общему оздоровлению и укреплению организма.

Методика лечебной гимнастики строится с учетом клинических данных и сроков, прошедших после инсульта.

ЛФК назначают со 2-5-го дня с начала заболевания после изчезновения явлений коматозного состояния.

П р о т и в о п о к а з а н и е м служит тяжелое общее состояние с нарушением деятельности сердца и дыхания.

Методику применения ЛФК дифференцируют в соответствии с тремя периодами (этапами) восстановительного лечения (реабилитации).

I период - ранний восстановительный

Этот период длится до 2-3 мес. (острый период инсульта). В начале заболевания развивается полный вялый паралич, который через 1-2 нед. постепенно сменяется спастическим и начинают формироваться контрактуры в сгибателях руки и разгибателях ноги.

Процесс восстановления движений.начинается через несколько дней после инсульта и длится месяцы и годы. Движения в ноге восстанавливаются быстрее, чем в руке.

В первые дни после инсульта применяют лечение положением, пассивные движения.

Лечение положением необходимо для предупреждения развития спастических контрактур или устранения, уменьшения уже имеющихся.

Под лечением положением понимают укладку больного в постели так, чтобы мышцы, склонные к спастическим контрактурам, были по возможности растянуты, а точки прикрепления их антагонистов - сближены. На руках спастическими мышцами, как правило, являются: мышцы, приводящие плечо при одновременной ротации его внутрь, сгибатели и пронаторы предплечья, сгибатели кисти и пальцев, мышцы, приводящие и сгибающие большой палец; на ногах - наружные ротаторы и приводящие мышцы бедра, разгибатели голени, икроножные мышцы (подошвенные сгибатели стопы), тыльные сгибатели основной фаланги большого пальца, а часто и других пальцев.

Фиксация или укладка конечностей с целью профилактики или коррекции не должна быть продолжительной. Это требование связано с тем, что, сближая на длительное время точки прикрепления мышц-антагонистов, можно вызвать чрезмерное повышение их тонуса. Поэтому положение конечности следует в течение дня менять. При укладке ноги изредка придают ноге согнутое в коленях положение; при разогнутой ноге под колени подкладывают валик. Необходимо, ставить ящик или прикреплять доску к ножному концу кровати для того, чтобы стопа опиралась под углом 90° к голени. Положение руки также меняют несколько раз в день, разогнутую руку отводят от туловища на 30-40° и постепенно до угла 90°, при этом плечо должно быть ротировано наружу, предплечье супинировано, пальцы почти выпрямлены. Достигают этого с помощью валика, мешочка с песком, которые помещают на ладонь, большой палец устанавливают в положении Отведения и оппозиции к остальным, т. е. так, как будто больной захватывает этот валик. В таком положении всю руку укладывают на стул (на подушку), стоящий рядом с кроватью.

Длительность лечения положением устанавливают индивидуально, руководствуясь ощущениями больного. При появлении жалоб на неприятные ощущения, боль, положение меняют.

На протяжении дня лечение положением назначают через каждые 1,5-2 ч. В этом периоде лечение положением проводят в ИП лежа на спине.

Если фиксация конечности снижает тонус, то непосредственно после нее проводят пассивные движения, доводя постоянно амплитуду до пределов физиологической подвижности в суставе: Начинают с дистальных отделов конечностей.

Перед пассивным проводят активное упражнение здоровой конечности, т. е. пассивное движение предварительно «разучивается» на здоровой конечности. Массаж для спастических мышц - легкий, применяют поверхностное поглаживание, для антагонистив - легкое растирание и разминание.

II период - поздний восстановительный

В течение этого периода больной находится на стационарном лечении. Продолжают лечение положением в ИП лежа на спине и на здоровом боку. Продолжают массаж и назначают лечебную гимнастику.

В лечебной гимнастике используют упражнения пассивные для паретичных конечностей, упражнения с помощью инструктора в облегченных ИП, удержание отдельных сегментов конечности в определенном положении, элементарные активные упражнения для паретичных и здоровых конечностей, упражнения на расслабление, дыхательные, упражнения в изменении положения при постельном режиме (табл. 7).

Таблица 7. Примерная схема процедуры лечебной гимнастики при гемипарезах в раннем периоде для больных на постельном режиме (8-12 процедур)

Упражнение	Дозировка	Методические указания и варианты применения
		Ознакомление с самочувствием больного и правильностью положения, под счет пульса, снятие лонгет
Упражнение для здоровой руки	4 - 5 раз	С вовлечением лучезапястного и локтевого суставов
Упражнение в сгибании и выпрямлении больной руки в локте	3 - 4 раза	Разгибание с помощью здоровой руки
Дыхательное упражнение	3 - 4 мин
Упражнение для здоровой ноги	4 - 5 раз	С вовлечением голеностопного сустава
Упражнение в приподнимании и опускании плеч	3 - 4 раза	Поочередно вариант: сведение и разведение, руки пассивны. Сочетать с фазами дыхания
Пассивные движения в суставах кисти и стопы	3 - 5 раз	Ритмично, с возрастающей амплитудой. Сочетать с поглаживанием и растиранием
Активные пронация и супинация в локтевых суставах при согнутом положении рук	6 - 10 раз	Помогать при супинации
Ротация здоровой ноги	4 - 6 раз	Активно, с большой амплитудой
Ротация больной ноги	4 - 6 раз	При необходимости помогать и усиливать внутреннюю ротацию
Дыхательное упражнение	3 - 4 мин	Дыхание средней глубины
Возможные активные упражнения для кисти и пальцев при вертикальном положении предплечья	3 - 4 раза	Поддерживать, помогать, усиливать разгибание
Пассивные движения для всех суставов парализованной" конечности	3 - 4 раза	Ритмично, в возрастающем объеме в зависимости от состояния
Ноги согнуты: отведение и приведение согнутого бедра	5 - 6 раз	Помогать и облегчать выполнение упражнения. Вариант: разведение и сведение согнутых бедер
Дыхательное упражнение	3 - 4 мин
Активные круговые движения плеч	4 - 5 раз	С помощью и регулированием фаз дыхания
Прогибание спины без поднимания таза	3 - 4 раза	С ограничением напряжения
Дыхательное упражнение	3 - 4 мин
Пассивные движения для кисти и пальцев	2 - 3 раза	По возможности снизить ригидность
Всего:	25 - 30 ми

Примечания.

1. Во время процедуры делать паузы для отдыха продолжительностью 1-2 мин.
2. По окончании процедуры обеспечить правильное положение паретичных конечностей.

Для подготовки к вставанию следует лежа применять имитацию ходьбы, перевод в вертикальное положение осуществлять постепенно. Все активные упражнения проводят на выдохе. В исходном положении сидя и стоя к облегченным упражнениям добавляют упражнения с гимнастической палкой, с помощью здоровой руки, упражнения для туловища - повороты, небольшие наклоны вперед, назад, в стороны (табл. 8).

Контрольные движения для оценки функции движения рук при центральных (спастических) парезах

1. Поднимание параллельно прямых рук (ладонями вперед, пальцы разогнуты, большой палец отведен).
2. Отведение прямых рук с одновременной наружной ротацией и супинацией (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен).
3. Сгибание рук в локтевых суставах без отведения локтей от туловища с одновременной,супинацией предплечья и кисти.
4. Разгибание рук в локтевых суставах с одновременной наружной ротацией и супинацией и удерживание их перед собой под прямым углом по отношению к туловищу (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен).
5. Вращение кистей в лучезапястном суставе.
6. Противопоставление большого пальца остальным.
7. Овладение необходимыми навыками (причёсывание, поднесение предметов ко рту, застегивание пуговиц и т. д.).

Контрольные движения для оценки функции движения ног и мышц туловища

1. Сгибание ноги со скольжением пятки по кушетке в положении лежа на спине (равномерное скольжение по кушетке пяткой с постепенным опусканием стопы до полного прикосновения подошвы к кушетке в момент предельного сгибания ноги в коленном суставе).
2. Поднимание прямых ног на 45-50° от кушетки (положение на спине, ступни параллельны, не касаются друг друга) - удержать ноги прямыми при некотором разведении, без колебаний (при большой тяжести поражения проверяют возможность поднимания одной ноги, при нарушении кровообращения не проверяют).
3. Поворот прямой ноги внутрь в положении лежа на спине, ноги на ширине плеч (свободный и полный поворот выпрямленной прямой ноги внутрь без одновременного ее приведения и сгибания при правильном положении стопы и пальцев).
4. «Изолированное» сгибание ноги в коленном суставе; лежа на животе - полное прямолинейное сгибание без одновременного поднимания таза; стоя - полное и свободное сгибание ноги в коленном суставе при разогнутом бедре с полным подошвенным сгибанием стопы.
5. «Изолированное» тыльное и подошвенное сгибание стопы (полное тыльное сгибание стопы при разогнутой ноге в положениях лежа на спине и стоя; полное подошвенное сгибание стопы при согнутой ноге в положении лежа на животе и стоя).
6. Качание голеней в положении сидя на высоком табурете (свободное и ритмичное раскачивание ног в коленных суставах одновременно и попеременно).
7. Ходьба по лестнице.

Таблица 8. Примерная схема процедуры лечебной гимнастики при гемипарезах в позднем периоде

	Раздел и содержание процедуры	Продолж., мин	Методические указания	Цель проводимой процедуры
1	ИП-сидя, стоя. Элементарные активные упражнения для здоровых мышечных групп, выполняемые больными без затруднения	3 - 4	Можно включать упражнения при помощи здоровой руки	Вводная часть процедуры с умеренной общей стимуляцией нервно-мышечной системы
II	ИП - сидя, лежа. Пассивные движения в суставах паретичных конечностей; упражнения с помощью здоровой конечности на расслабление; прокатывание на валике	5 - 6	Теплыми руками, спокойно, плавно, с большой амплитудой, не допускать сопутствующих движению синкинезий	Увеличить объем движений в суставах, снизить проявление ригидности мышц, противодействовать проявлению патологических содружественных движений
III	ИП - стоя. Ходьба в различных вариантах	3 - 4	При необходимости страховать; использовать рисунок на полу, ковре. Следить за постановкой стопы и осанкой больного: корригировать сгибательные синкинезий СУКИ	Обучить ходьбе как по ровному месту, так и с преодолением элементарных препятствий, а также ходьбе по лестнице
IV	ИП-сидя, лежа, стоя. Активные упражнения для паретичных конечностей в облегченных исходных положениях в чередовании с упражнениями для корпуса и дыхательными, упражнения на совершенствование содружественных и противосодружественных движений в чередовании с упражнениями на расслабление мышц	7 - 8	При необходимости оказывать помощь больному, добиваться дифференцированных движений. Для расслабления мышц и снижения ригидности вводить пассивные потряхивания мышц, массаж, прокатывание на валике	Развитие точных координированных и дифференцированных движений в суставах паретичных конечностей
V	Упражнения в ходьбе, бросании и ловле мячей разных размеров	4 - 5	Включать маховые движения с мячом. Проводить коррекцию позы	Обучение процессу ходьбы. Повысить эмоциональное содержание процедуры
VI	ИП - сидя. Упражнения с шариками, кубиками, пластилином, лестницей, валиками, мячами, а также упражнения для развития практических навыков (застегивать пуговицы, пользоваться ложкой, ручкой и др.)	8	Особое внимание обратить на развитие функции кисти и пальцев	Развитие практических навыков, необходимых в повседневной жизни
Bсего:		30 - 35

III период реабилитации

В III периоде реабилитации - после выписки из стационара - ЛФК применяют постоянно для того, чтобы уменьшить спастическое состояние мышц, боли в суставах, контрактуры, содружественные движения; способствовать улучшению функции движения, приспособиться к самообслуживанию, труду.

Массаж продолжают, но после 20 процедур необходим перерыв не менее 2 нед., затем курсы массажа повторяют несколько раз в году.

ЛФК сочетается со всеми видами бальнеофизиотерапии, медикаментами.

ЛФК при заболеваниях и травмах спинного мозга

Заболевания и травмы спинного мозга наиболее часто проявляются парезами или параличами. Длительное пребывание на постельном режиме способствует развитию гипокинезии и гипокинетического синдрома с присущими ему нарушениями функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, других систем организма.

В зависимости от локализации процесса различны проявления паралича или пареза. При поражении центрального двигательного неврона возникает спастический паралич (парез), при котором повышены тонус мышц и рефлексы.

Периферические (вялые) параличи, парезы обусловлены поражением периферического нейрона.

Для периферических параличей, парезов характерны гипотония, атрофия мышц, исчезновение сухожильных рефлексов. При поражении шейного отдела развиваются спастические параличи, парезы рук и ног; при локализации процесса в области шейного утолщения спинного мозга - периферические параличи, парезы рук и спастические параличи ног. Травмы грудного отдела позвоночника и спинного мозга проявляются спастическими параличами, парезами ног; поражения области поясничного утолщения спинного мозга - периферическими параличами, парезами ног.

Лечебную гимнастику и массаж назначают после того, как минует острый период заболевания или травмы, в подострой и хронической стадии.

Методику дифференцируют с учетом вида паралича (вялый, спастический)(табл. 9).

Таблица 9. Схема лечебной физкультуры При различных формах двигательных расстройств

Вид упражнения	При вялых формах	При спастических формах
Посылка импульса	Необходима	Не существенна
Массаж	Глубокий	Поверхностный
Упражнения для «изолированных» паретичных мышц	Не существенны	Очень важно
Борьба с повышенной рефлекторной возбудимостью	Не нужна	Необходима
Упражнения, сближающие точки прикрепления мышц	Показаны	Противопоказаны
Упражнения, удаляющие точки прикрепления мышц (на растяжение)	Противопоказаны	Показаны
Упражнения с усилием	Необходимы	Противопоказаны
Коррекция положением	Необходима	Необходима
Движения в воде (в теплой ванне)	Показаны	Очень важно
Развитие опорной функции	Крайне необходимо	Необходимо

При спастических параличах следует снизить тонус спастических мышц, уменьшить проявление повышенной возбудимости мышц, укрепить паретичные мышцы и развить координацию движений. Важное место в методике принадлежит пассивным движениям и массажу. В дальнейшем при увеличении объема движений основную роль играют активные упражнения. Следует использовать удобное исходное положение при выполнении упражнений.

Массаж должен способствовать снижению повышенного тонуса. Применяют приемы поверхностного поглаживания, растирания и очень ограниченно разминание. Массажем охватывают все мышцы пораженной конечности. Массаж сочетают с пассивными движениями.

После массажа применяют пассивные и активные упражнения. Пассивные упражнения проводят в медленном темпе, не усиливая боль и не повышая тонус мышц. Для предотвращения содружественных движений применяются противо-содружественные движения: используют здоровую конечность при упражнениях с помощью для пораженной. Следует выявлять возникновение активных движений при условии максимально удобного исходного положения. Активные упражнения широко используют для восстановления функции движения. Рекомендуют упражнения на растяжение. При поражении рук применяют упражнения в метании и ловле мячей.

При вялых параличах (парезах) также назначают массаж. Применяют приемы разминания, вибрации, поколачивания с интенсивным воздействием на мышцы. Массаж сочетается с применением пассивных и активных упражнений. Используется посылка импульсов к движению. При выполнении активных упражнений создают условия для облегчения их работы. В дальнейшем применяют упражнения с отягощением, усилием. Для рук применяют маховые движения стоя с наклоном корпуса вперед, с булавами, гантелями.

Учитывая тазовые расстройства, необходимо включать упражнения для мышц таза, сфинктеров, ног.

Важное место в методике принадлежит упражнениям для мышц туловища, корригирующим упражнениям для восстановления функции позвоночника. Не менее важное место занимает обучение ходьбе.

Последовательность ИП и упражнений при обучении ходьбе при вялых параличах

1. Лежа на спине (боку, животе).
2. На четвереньках.
3. Ползание.
4. Стоя на коленях.
5. Ходьба на коленях под горизонтальной лестницей.
6. Переход из положения сидя в положение стоя с опорой о гимнастическую стенку.
7. Ходьба под лестницей.
8. Ходьба на костылях с помощью инструктора.
9. Ходьба на костылях без помощи инструктора.

Последовательность ИП и упражнений при обучении ходьбе при спастических параличах

1. Лежа на спине (боку, животе).
2. Сидя.
3. Вставать и садиться с помощью персонала.
4. Ходьба с поддержкой персонала, ходьба с одним костылем.
5. Упражнения у гимнастической стенки (сидя, стоя, приседание).
6. Упражнения на четвереньках, на коленях.
7. Самостоятельная ходьба на костылях и с одной палкой.

В позднем периоде после заболевания, травмы также применяют лечебную гимнастику с использованием исходных положений лежа, сидя, стоя.

Лечение положением необходимо как при спастических, так и при вялых параличах.

Продолжительность процедур: от 15-20 мин в подостром периоде и до 30-40 мин - в последующие периоды.

При выписке из стационара больной продолжает занятия постоянно.

ЛФК при атеросклерозе сосудов головного мозга

Клиническая картина характеризуется жалобами на головную боль, снижение памяти и работоспособности, головокружения и шум в ушах, плохой сон.

З а д а ч и ЛФК: при начальной стадии недостаточности кровообращения мозга:

• оказать общеоздоровительное и общеукрепляющее влияние,
• улучшить мозговое кровообращение,
• стимулировать функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем,
• повысить физическую работоспособность.

П р о т и в о п о к а з а н и я:

• острое нарушение мозгового кровообращения,
• сосудистый криз,
• значительно сниженный интеллект.

Ф о р м ы ЛФК: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, прогулки.

I раздел процедуры

Больным в возрасте 40-49 лет в I разделе процедуры лечебной гимнастики следует применять ходьбу обычным шагом, с ускорением, бег трусцой, чередуя с дыхательными упражнениями и упражнениями для мышц рук и плечевого пояса в ходьбе. Продолжительность раздела- 4-5 мин.

II раздел процедуры

Во II разделе проводят в положении стоя упражнения для мышц рук и плечевого пояса элементами статического усилия: наклоны туловища вперед - назад, в стороны, 1-2 с. Упражнения для крупных мышц нижних конечностей при чередовании с упражнениями на расслабление мышц плечевого пояса и динамическими дыхательными в сочетании 1:3, а также используют гантели (1,5-2 кг). Продолжительность раздела 10 мин.

III раздел процедуры

В этом разделе рекомендуется проводить в положении лежа упражнения для мышц живота и нижних конечностей в сочетании с поворотами головы и при чередовании с динамическими дыхательными упражнениями; комбинированные упражнения для рук, ног, туловища; упражнения в сопротивлении для мышц шеи и головы. Темп выполнения - медленный, следует стремиться к полной амплитуде движений. При поворотах головы задерживать движение в крайнем положении на 2-3 с. Продолжительность раздела - 12 мин.

IV раздел процедуры

В положении стоя выполняют упражнения с наклонами туловища вперед - назад, в стороны; упражнения для рук и плечевого пояса с элементами статических усилий; упражнения для ног в сочетании с динамическими дыхательными упражнениями; упражнения на равновесие, ходьба. Продолжительность раздела - 10 мин.

Общая продолжительность занятия - 40-45 мин.

Лечебную гимнастику применяют ежедневно, увеличивая продолжительность занятий до 60 мин, используя помимо гантелей гимнастические палки, мячи, упражнения на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка), используют тренажеры общего действия.

Как утверждают специалисты, движение – это жизнь. А при разных заболеваниях правильные физические нагрузки могут стать настоящей панацеей для больного – они способны ускорить выздоровление, предупредить рецидивы, улучшить общее физическое состояние. Так при недугах нервной системы, гимнастика является важнейшей частью комплексного лечения. И всем пациентам с такими проблемами без исключения показано систематическое выполнение комплекса индивидуально подобранных упражнений. Темой нашего сегодняшнего разговора на этой странице www.сайт станет лфк при заболеваниях центральной нервной системы и периферической.

ЛФК при заболеваниях нервной системы

Лечебная физкультура при болезнях ЦНС помогает активизировать жизненно важные функции организма: дыхательную, сердечнососудистую и пр. Гимнастика эффективно предупреждает возникновение двигательных и прочих осложнений, среди которых контрактуры, тугоподвижность в суставах, пролежни, застойная пневмония и пр.

Упражнения при систематическом выполнении помогают восстановить утраченные функции либо создать временные или же постоянные компенсации. Еще лечебная физкультура способствует восстановлению навыков хождения и захвата предметов. Гимнастика также отлично повышает общий тонус организма и оптимизирует психическое состояние больного.

ЛФК при заболеваниях периферической нервной системы

Гимнастика при таких заболеваниях направлена на оптимизацию процессов кровообращения, а также трофики в пораженном очаге, она помогает предупредить сращения и рубцовые изменения, ликвидировать либо уменьшить вегетативно-сосудистые и трофические расстройства (способствуя регенерации нерва).

Упражнения при болезнях периферической нервной системы помогают укрепить паретичные мышцы и связочный аппарат, ослабить мышечную дистонию. Такое воздействие способно предупредить либо устранить мышечные контрактуры, а также тугоподвижность в суставах.

Лечебная физкультура помогает еще и совершенствовать заместительные движения и скоординировать их между собой. Такие занятия справляются с ограниченностью подвижности позвоночного столба и с его искривлением.

Упражнения при болезнях периферической нервной системы оказывают выраженное общеоздоровительное, а также общеукрепляющее воздействие на пациента, способствуя общему восстановлению работоспособности.

Особенности ЛФК при недугах нервной системы

Пациентам с болезнями нервной системы показано раннее начало ЛФК. При этом физические нагрузки должны быть актуальными: они подбираются в индивидуальном порядке, должны постепенно нарастать и усложняться.

Даже незначительное усложнение упражнений уже на уровне психологии делает предыдущие варианты занятий более легкими. Однако перегрузки пациентам с болезнями ЦНС и периферической нервной системы категорически противопоказаны, в этом случае у них могут усугубиться двигательные нарушения. Для ускорения прогресса крайне важно оканчивать занятия на тех упражнениях, которые получаются у больных лучше всего. Это обеспечивает максимально положительную психологическую подготовку пациента к следующим занятиям.

Простые упражнения необходимо чередовать со сложными: для обеспечения полноценной тренировки высшей нервной деятельности. При этом двигательный режим следует неуклонно расширять: от положения лежа в постели, до сидя в постели, а затем – стоя.

Доктора настоятельно рекомендуют к использованию все средства, а также методы лечебной физкультуры. Пациентам показано проведение лечебной гимнастики, лечение положением, массажи. Также отличный эффект дает проведение экстензионной терапии – механического выпрямления или вытяжения по продольной оси определенных частей тела, которые характеризуются нарушением правильного анатомического расположения.

Однако классический и самый популярный метод лечебной физкультуры при недугах нервной системы – это разные упражнения.

Какие упражнения применяются при заболеваниях нервной системы?

Пациентам показано выполнение изометрических упражнений, призванных укрепить мышечную силу. Также доктора советуют занятия, при которых чередуется напряжение и расслабление мышечных групп. Еще должны выполняться упражнения с ускорением и с замедлением, разные упражнения на замедление и на равновесие.

Специалисты альтернативной медицины также советуют обратить внимание на идеомоторные занятия, при которых происходит мысленный посыл импульсов.

Некоторые примеры ЛФК при болезнях нервной системы

Довольно часто больным с очаговыми поражениями мозга показано лечение положением. В этом случае пораженные конечности (чаще руку) фиксируют в неподвижном положении с использованием разных приспособлений (валика с песком и пр.). Длительность лечения положением может варьироваться от четверти часа и до четырех часов, в зависимости от типа болезни и состояния больного.

При болезнях периферической нервной системы пациенту показано выполнение упражнений, направленных на оптимальное сокращение паретичных мышц, а также на растягивание их антагонистов. Особенное внимание уделяется развитию необходимых двигательных умений: ходьбы и бега, способности писать, держать и бросать небольшие предметы.

Лечебная физкультура способствует скорейшему восстановлению больных с недугами нервной системы, как периферической, так и центральной.

Екатерина, www.сайт

P.S. В тексте употреблены некоторые формы свойственные устной речи.

Основные задачи медицинской реабилитации - предупредить возникновение различных заболеваний и травм, ускорить восстановительные процессы и увеличить их эффективность, снизить инвалидизацию, повысить уровень адаптации инвалида к условиям жизни.

Один из основных разделов медицинской реабилитации - лечебная физкультура (кинезитерапия) - естественный биологический метод комплексной функциональной терапии. В его основе лежит использование главной функции организма - движения. Движение - основная форма существования организма человека: оно влияет на все проявления жизнедеятельности организма от рождения до смерти, на все функции организма и формирование адаптационноприспособительных реакций на самые разнообразные раздражители.

В связи с этим движение может выступать и специфическим, и неспецифическим раздражителем, вызывающим реакцию как всего организма, так и отдельных его органов или систем. Двигательная функция человека представляется чрезвычайно сложной. Движения обеспечиваются взаимосвязанными процессами, протекающими во внутренней среде организма на клеточном, органном и системном уровнях, с потреблением и образованием энергии и способствуют проявлению тонизирующего, трофического, компенсаторного, нормализующего или деструктивного эффектов.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

Регулярное, целенаправленное и строго дозированное использование разнообразных двигательных реакций способствует укреплению биологического механизма защитно-приспособительных реакций, специфической и неспецифической устойчивости организма к различным воздействиям.

Тело человека - сложная саморегулирующаяся кинематическая система, обладающая многими степенями свободы в суставах при выполнении линейных (поступательных) и угловых (вращательных) перемещений. При взаимодействии с постоянно изменяющейся окружающей средой поддержание стабильного положения или перемещение тела в пространстве - сложные процессы, при которых выбирается необходимое количество и сочетание определённых степеней свободы, осуществляемые с потреблением и выделением энергии при участии всех систем организма, особенно нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой. Двигательная активность бывает эффективной только при условии, что человек в совершенстве владеет произвольными специализированными приёмами и действиями, составляющими арсенал техники конкретного вида перемещения тела в пространстве при минимальных обратимых сдвигах гомеостаза. Каждый произвольный двигательный акт человека характеризуется 2 взаимосвязанными компонентами: физической и когнитивной.

Физический компонент, в свою очередь, можно разделить на биомеханический, биохимический и функциональный.

Биомеханический компонент включает информацию о многих факторах:

• морфологических пара метрах тела человека;
• положении тела (положение центра тяжести) ;
• характеристике движения: направлении, скорости, ускорении, длительности (t) , наличии сопротивления (масса тела, приложенная к телу сила, в том числе реакция опоры и сопротивление среды) или облегчения (снижение гравитации, дополнительная опора);
• механическом ограничении выполнения движения (в том числе сформировавшиеся контрактуры, неправильно сросшиеся переломы, ампутированные части тела и т.д.) ;
• мышечной силе, эластичности соединительной ткани (гибкость) ;
• сопротивлении внутрибрюшного давления;
• повторении движения и т.д..

Чтобы получить всеобъемлющую информацию и распределить задачи по отдельным регионам тела, были предложены модели тела человека на основании математического моделирования. Одна из них - модель Ханавана (1964, 1966), разделяющая тело человека на 15 простых геометрических фигур однородной плотности (рис. 14-1). Преимущество этой модели в том, что она требует лишь небольшого количества простых антропометрических измерений (например, длины и окружности сегментов), чтобы её конкретизировать и пред сказать положение центра тяжести, а также момента инерции для каждого сегмента тела.

Основываясь на том же подходе, Hatze (1980) разработал более детальную модель тела человека (рис. 14- 2). Гуманоид Hatze состоит из 17 сегментов тела, для индивидуализации необходимо 242 антропометрических измерения.

Неспецифический общий итог изучения физического компонента - выполненная человеческим организмом работа, скалярная величина, определяемая как про изведение перемещения системы на проекцию силы, которая действует в направлении перемещения, и требующая затрат энергии.

Согласно подходу "работа-энергия", энергию можно представить не только как итог, но и как способность выполнять работу. При анализе движений человека особое значение имеют такие виды энергии, как потенциальная: обусловленная силой тяжести, обусловленная деформацией; кинетическая: поступательного движения вращения; энергия, высвобождаемая в результате обменных процессов. При изучении взаимосвязи между работой и энергией целесообразно в большинстве случаев использовать первый закон термодинамики, характеризующий взаимосвязь выполненной работы и изменения количества энергии. В биологических системах обмен энергии при выполнении работы не является абсолютно эффективным процессом.

Только 25% высвобождаемой в результате обменных процессов энергии используется для выполнения работы, остальные 75% преобразуются в тепло или используются во время восстановительных процессов. Отношение выполненной работы к изменению количества энергии характеризует эффективность (производительность) процесса. Работа, выполненная с минимальными затратами энергии, представляет собой наиболее экономное выполнение задания и характеризует оптимальное функционирование.

Рис. 14-1. Модель человеческого тела Ханавана (1 964, 1 966).

Рис. 14-2. Модель 1 7-сегментарного гуманоида (Hatze,1 980).

Энергетический обмен включает метаболические процессы, связанные с образованием АТФ, накоплением энергии при её синтезе и с последующим преобразованием энергии при различных видах деятельности клеток. В зависимости от того, с помощью какого биохимического процесса поставляется энергия для образования молекул АТФ, выделяют 4 варианта ресинтеза АТФ в тканях (биохимический компонент) . Каждый вариант имеет свои метаболические и биоэнергетические особенности. в энергообеспечении мышечной работы используются разные варианты в зависимости от интенсивности и длительности выполняемого упражнения (движения) .

Ресинтез АТФ может осуществляться в реакциях, протекающих без участия кислорода (анаэробные механизмы) или с участием вдыхаемого кислорода (аэробный механизм) . В скелетных мышцах человека выявлено 3 вида анаэробных и 1 аэробный путь ресинтеза АТФ.

К анаэробным механизмам относят следующие.

Креатинфосфокиназный (фосфогенный, или алактатный) , обеспечивающий ресинтез АТФ за счёт перефосфорилирования между креатинфосфатом и АДФ.

Гликолитический (лактатный), который обеспечивает ре синтез АТФ в процессе ферментативного анаэробного расщепления гликогена мышц или глюкозы крови, заканчивающегося образованием молочной кислоты.

Миокиназный, осуществляющий ресинтез АТФ за счёт реакции перефосфорилирования между 2 молекулами АДФ с участием фермента миокиназы (аденилаткиназы) .

Аэробный механизм ресинтеза АТФ включает в основном реакции окислительного фосфорилирования, протекающие в митохондриях. Энергетическими субстратами аэробного окисления служат глюкоза, жирные кислоты, частично аминокислоты, а также промежуточные метаболиты гликолиза (молочная кислота) и окисления жирных кислот (кетоновые тела)

Скорость доставки кислорода к тканям - один из важнейших факторов, влияющих на энергообеспечение мышц, так как скорость ресинтеза АТФ в митохондриях скелетных мышц, где образуется около 90% всей необходимой энергии, находится в определённой зависимости от концентрации или напряжения кислорода в клетке. При низком уровне метаболизма в клетке, что выявляют в покоящейся, нормально функционирующей мышце, изменения скорости доставки кислорода в ткани не влияют на скорость ресинтеза АТФ (зона насыщения) . Однако, когда напряжение кислорода (pO 2) в клетке ниже некоторого критического уровня (утомление, патологический процесс), поддержание скорости ресинтеза АТФ возможно только за счёт адаптивных сдвигов внутриклеточного метаболизма, что неизбежно требует увеличения скорости доставки O 2 к мышцам и его потребления митохондриями. Максимальная скорость потребления O 2 митохондриями скелетных мышц может поддерживаться только до определённого критического значения pO 2 в клетке, составляющего 0,5-3,5 мм рт.СТ. Если уровень метаболической активности при мышечной работе превысит значение максимально возможного усиления аэробного ре синтеза АТФ, то возрастающая потребность в энергии может компенсироваться за счёт анаэробного ресинтеза АТФ. Однако диапазон анаэробной метаболической компенсации весьма узок, и дальнейшее увеличение скорости ресинтеза АТФ в работающей мышце, как и функционирование мышц, становится невозможным. Диапазоны метаболической активности, в пределах которых доставка O 2 недостаточна для поддержания необходимого уровня ресинтеза АТФ, обычно обозначают как гипоксические состояния различной тяжести. Для поддержания напряжения O 2 в митохондриях на уровне выше критического значения, при котором ещё сохраняются условия для адаптивной регуляции клеточного обмена, напряжение O 2 на наружной клеточной мембране должно составлять не менее 15-20 мм рт.ст. Для его поддержания и нормального функционирования мышц напряжение кислорода в артериолах, доставляющих кровь непосредственно к работающим мышцам, должно составлять около 40, а в магистральных артериях - 80-90 мм рт.ст. В лёгочных альвеолах, где осуществляется газообмен между кровью и атмосферным воздухом, напряжение O 2 должно составлять приблизительно 110, во вдыхаемом воздухе - 150 мм рт.ст.

Следующий компонент, определяющий эффективность доставки кислорода, - гемоглобин. На способность гемоглобина связывать кислород влияют температура крови и концентрация водородных ионов в ней: чем ниже температура и выше рН, тем больше кислорода может быть связано гемоглобином. Увеличение содержания СO 2 и кислых продуктов обмена, а также местное повышение температуры крови в капиллярах тканей усиливают распад оксигемоглобина и высвобождение кислорода.

В клетках мышц кислородный обмен осуществляется при участии белка миоглобина, имеющего сходную с гемоглобином структуру. Миоглобин переносит кислород к митохондриям и частично депонирует его. Он обладает большим химическим сродством к кислороду, чем гемоглобин, что обеспечивает более полное использование мышцами кислорода, поставляемого кровью.

При переходе от состояния покоя к интенсивной мышечной деятельности потребность в кислороде возрастает во много раз, однако сразу она не может быть удовлетворена, поэтому формируется так называемый кислородный долг, возмещаемый во время восстановительного периода. Необходимо время, чтобы усилилась деятельность систем дыхания и кровообращения и чтобы кровь, обогащённая кислородом, могла дойти до работающих мышц. По мере усиления активности этих систем постепенно увеличивается потребление кислорода в работающих мышцах.

В зависимости от количества мышц, принимающих участие в процессах сокращения, физическую работу разделяют на локальную (участвует <1/4 всех мышц тела) , региональную и глобальную (участвует >3/4 всех мышц тела) .

Локальная работа может вызывать изменения в работающей мышце, однако в целом в организме биохимические сдвиги незначительны.

Региональная работа (элементы различных упражнений с привлечением средних и крупных мышечных групп) обусловливает гораздо большие биохимические сдвиги, чем локальная мышечная работа, что зависит от доли анаэробных реакций в её энергетическом обеспечении.

Вследствие глобальной работы (ходьба, бег, плавание) значительно усиливается деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

На метаболические сдвиги в организме влияет режим мышечной деятельности.

Выделяют статический и динамический режимы работы.

При статическом варианте мышечной работы увеличивается поперечное сечение мышцы при неизменной её длине. При таком виде работы велика доля участия анаэробных реакций.

Динамический (изотонический) режим работы, при котором изменяются. и длина, и поперечное сечение мышцы, гораздо лучше обеспечивает ткани кислородом, поскольку прерывисто сокращающиеся мышцы действуют как своеобразный насос, проталкивающий кровь через капилляры. Для отдыха после статической работы рекомендуют выполнять динамическую.

Изменения биохимических процессов в организме зависят от мощности ("дозы") выполняемой мышечной работы и её продолжительности. При этом чем выше мощность, а следовательно, больше скорость расщепления АТФ, тем меньше возможность удовлетворять энергетический запрос за счёт дыхательных окислительных процессов и тем в большей степени подключаются процессы анаэробного ресинтеза АТФ. Мощность работы связана обратно пропорциональной зависимостью с её продолжительностью, при этом чем больше мощность, тем быстрее происходят биохимические изменения, вызывающие утомление и побуждающие прекратить работу. Исходя из мощности работы и механизмов энергообеспечения все циклические упражнения можно разделить на несколько видов в зависимости от потребления O 2. Функциональным эквивалентом потребления O 2 при выполнении любой работы служит метаболическая единица, равная 3,7 мл потреблённого кислорода на 1 кг массы тела (функциональный компонент).

Экспресс-методом, позволяющим установить диапазон мощности работы, служит определение чес. Каждый диапазон работы отличается специфическим воздействием на организм человека. Убедительно доказано, что порог интенсивности тренировочных занятий повышается прямо пропорционально максимальному потреблению кислорода до начала занятий (Franklin В.А., Gordon S., Timmis G,c., 1992). Для большинства людей со значительными отклонениями в состоянии здоровья он составляет приблизительно 40-600/0 максимального потребления кислорода, что соответствует 60-70% максимальной ЧСС (American college of Sports Medicine, 1991).

Биохимические изменения в организме человека, возникающие в результате выполнения определённого движения (упражнения) , наблюдаются не только во время выполнения работы, но и в течение значительного периода отдыха после её завершения. Такое биохимическое последействие упражнения обозначают термином "восстановление" . В этот период катаболические процессы, происходящие в работающих мышцах во время упражнения, превращаются в анаболические, которые способствуют восстановлению разрушенных при работе клеточных структур, восполнению растраченных энергетических ресурсов и возобновлению нарушенного эндокринного и водно-электролитного равновесия организма. Выделяют 3 фазы восстановления - срочное, отставленное и замедленное.

Фаза срочного восстановления охватывает первые 30 мин после окончания упражнения и связана с восполнением внутримышечных ресурсов АТФ и креатинфосфата, а также с "оплатой" алактатного компонента кислородного долга.

В фазе отставленного восстановления, продолжающейся от 0,5 до 6-12 ч после окончания упражнения, восполняются растраченные углеводные и жировые резервы, водно-электролитное равновесие организма возвращается к исходному состоянию.

В фазе замедленного восстановления, продолжающейся до 2-3 сут, усиливаются процессы синтеза белков, в организме формируются и закрепляются адаптационные сдвиги, вызванные выполнением упражнения.

Динамика про исходящих метаболических процессов имеет свои особенности в каждой фазе восстановления, что позволяет правильно выбрать график проведения восстановительных мероприятий.

При выполнении любого упражнения можно выделить основные, наиболее нагружаемые звенья обмена веществ и функции систем организма, возможностями которых определяется способность выполнять движения (упражнения) на требующемся уровне интенсивности, продолжительности и сложности. Это могут быть регуляторные системы (ЦНС, вегетативная нервная система, нейрогуморальная регуляция) , системы вегетативного обеспечения (дыхание, кровообращение, кровь) и исполнительная двигательная система.

Двигательная система как функциональная составляющая физического компонента движения включает 3 части.

ДЕ (мышечное волокно и иннервирующий её эфферентный нерв) , существующие в организме человека как медленно сокращающиеся, не восприимчивые к утомлению (ДЕ S) , быстро сокращающиеся, не восприимчивые к утомлению (ДЕ FR) и быстро сокращающиеся, восприимчивые к утомлению (ДЕ FF) .

Функциональные системы суставов (Энока Р.М., 1998), включающие жёсткое звено (соединительная ткань - кость, сухожилие, связка, фасция) , синовиальный сустав, мышечное волокно или мышцу, нейрон (чувствительный и двигательный) и чувствительное нервное окончание (проприорецепторы - мышечные веретёна, сухожильные органы, суставные рецепторы; экстерорецепторы - рецепторы глаза, уха, механо-, термо-, фото-, хемо- и болевые рецепторы кожи) .

Вертикально организованная иерархия конвергенции двигательных программ, включающая представление о механизмах управления двигательной функции в период её формирования в норме и при различных патологических состояниях.

Когнитивный компонент движения включает нейропсихологический и психоэмоциональный компоненты. Все движения можно разделить на активные и пассивные (автоматизированные, рефлекторные). Неосознанное движение, выполняемое без непосредственного участия коры головного мозга, представляет собой либо реализацию центральной, генетически запрограммированной реакции (безусловный рефлекс) , либо процесс автоматизированный, но возникший изначально как сознательное действие - условный рефлекс - умение - двигательный навык. Все действия интегрированного двигательного акта подчинены задаче получить определённый приспособительный результат, определяемый потребностью (мотивом) . Формирование потребности, в свою очередь, зависит не только от самого организма, но и от влияния окружающего пространства (среды) . Приобретённая на основе знаний и опыта способность избирательно управлять движениями в процессе двигательной деятельности - умение. Умение выполнять двигательное действие формируется на основе определённых знаний о его технике, наличия соответствующих двигательных предпосылок в результате ряда попыток сознательно построить заданную систему движения. В процессе становления двигательных умений происходит поиск оптимального варианта движения при ведущей роли сознания. Умение представляет собой примитивную форму освоения действия, характеризующуюся отсутствием надёжности, наличием серьёзных ошибок, низкой эффективностью, высокими энергетическими затратами, уровнем тревоги и др. Многократное повторение движений при активном участии сознания постепенно при водит к автоматизации основных элементов их координационной структуры и образованию двигательного навыка - автоматизированного способа управления движениями в целостном двигательном действии.

Автоматизированное управление движениями - важнейшая особенность двигательного навыка в силу того, что оно позволяет освободить сознание от контроля за деталями движения и переключить его на достижение основной двигательной задачи в конкретных условиях, на выбор и применение наиболее рациональных для её решения приёмов, то есть обеспечить эффективное функционирование высших механизмов управления движениями. Особенность навыков - слитность движений, проявляющаяся в эффективной координационной структуре, минимальных энергетических затратах, рациональной коррекции, высокой надёжности и вариативности, способности достигать цели двигательного действия при воздействии неблагоприятных факторов: излишнего возбуждения, утомления, изменения условий внешней среды и др.

ИЗМЕНЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

В основе клинических проявлений двигательных нарушений, возникающих при поражении нервной системы, лежат определённые патологические механизмы, реализация которых охватывает всю вертикальную систему регуляций движений - мьшечно-тоническую и фазическую. К типовым патологическим процессам, возникающим в нервной системе при её повреждении, относят следующие (Крыжановский Г.Н., 1999).

• Нарушение регулирующих влияний со стороны супраспинальных образований.
• Нарушение принципа двойственной функциональной импульсации с преобладанием возбуждения над торможением на уровне синапса.
• Денервационный синдром, проявляющийся нарушением дифференцировки денервированных тканей и появлением признаков, характерных для ранних стадий развития (близок к денервационному синдрому спинальный шок)
• Деафферентационный синдром, характеризующийся также повышением чувствительности постсинаптических структур.

Во внутренних органах, имеющих вегетативную иннервацию, происходит нарушение механизмов регуляции функций. Нарушение интегративной деятельности нервной системы проявляется в распаде должных управляющих влияний и возникновении новых патологических интеграций. Изменение программы движения выражается в комплексном сегментарном и надсегментарном влиянии на процессы сложного двигательного акта, базирующегося на сочетании дисбаланса тормозных управляющих влияний со стороны высших отделов ЦНС, растормаживания более примитивных сегментарных, стволовых, мезенцефальных рефлекторных реакций и сохраняющих своё влияние жёстких комплексных программ поддержания равновесия и устойчивости в различных положениях, сформированных уже в филогенезе, то есть происходит переход от более совершенной, но менее устойчивой формы контроля функций к менее совершенной, но более устойчивой форме деятельности.

Двигательный дефект развивается при комбинации нескольких патологических факторов: утраты или изменения функций мышц, нейрона, синапса, изменения позы и инерционных характеристик конечностей, программы движения. При этом независимо от уровня поражения картина нарушений двигательной функции подчиняется определённым биомеханическим законам: перераспределению функций, функциональному копированию, обеспечению оптимума.

Исследования многих авторов показали, что при различной патологии нервной системы независимо от уровня поражения страдают практически все отделы центральной и периферической нервной системы, ответственные за поддержание позы и управление передвижением.

Исследования свидетельствуют, что туловище - основной объект регулирования и поддержания вертикальной позы. При этом предполагают, что информация о положении корпуса обеспечивается проприорецепторами поясничного отдела позвоночника и ног (в первую очередь, голеностопного сустава) , то есть в процессе перехода к вертикальному положению и перемещения в этом положении в процессе онто- и филогенеза формируется условнорефлекторная весьма жёсткая комплексная иннервационная про грамма сохранения устойчивого положения тела, в которой функционируют мышцы, предотвращающие резкие колебания общего центра тяжести тела человека в вертикальном положении и при ходьбе - мышцы с так называемой силовой функцией: крестцово-остистые, большая и средняя ягодичные, икроножные (или мышцы-разгибатели). По менее жёсткой программе функционируют мышцы, участвующие преимущественно в настройке движений (или мышцы-сгибатели) : прямые и наружные косые мышцы живота, сгибатели и отчасти аддукторы бедра, передняя большеберцовая мышца. По данным А.с. Витензона (1998), в условиях патологии соблюдаются структура и закономерность функционирования мышц. Согласно этому принципу, разгибатели выполняют преимущественно силовую, а сгибатели - коррекционную функцию.

При повреждении утраченная функция восполняется целой функциональной системой с широко взаимодействующими центральными и периферическими образованиями, которые создают единый комплекс, с определёнными физиологическими свойствами. Под влиянием новой контролируемой афферентации, поступающей с периферии после повреждения, возможно "переучивание нейронов" (моторное переобучение), при этом функции с поражённых нейронов переносятся на сохранные и стимулируют репаративные процессы в повреждённых нейронах. Выздоровление - активный процесс, совершающийся по определённым законам, с участием определённых механизмов и имеющий стадийный характер развития.

ЭТАПЫ И ОСОБЕННОСТИ МОТОРНОГО ПЕРЕОБУЧЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ

В процессе моторного переобучения можно выделить несколько стадий, характеризующих возможный контроль над функциями мышцы.

Стадия воздействия на проприоцептивный аппарат, определяющий специфичность воздействия на мышцы, соединительную ткань, суставы и характеризующийся самым простым уровнем регуляции: воздействие на рецептор - эффект. В этой стадии достигнутый эффект сохраняется очень недолго и зависит от периодичности и интенсивности воздействия. При этом в соответствии с этапами становления вертикальной позы человека воздействие должно осуществляться сначала на аксиальные мышцы в краниокаудальном направлении, затем на мышцы плечевого и тазобедренного пояса. Далее - на мышцы конечностей последовательно от проксимальных суставов к дистальным.

Стадия привлечения регуляторных влияний с глазодвигательных мышц, ритмическая аудиостимуляция (счёт, музыкальное ритмичное сопровождение) , стимуляция рецепторов вестибулярного аппарата в зависимости от положения головы по отношению к туловищу. В этой стадии стимулируются комплексная обработка обстановочной афферентации и рефлекторные реакции, контролируемые более сложной нейронной системой (постуральные рефлекторные реакции Магнуса-Клейна) .

Стадия, в которой при обретается последовательный контроль за плечевым и тазобедренным поясом, или стадия изменения положения тела, Когда вслед за головой изменяется положение плечевого, а затем тазового пОЯСа.

Стадия ипсилатерального контроля и координации.

Стадия контралатерального контроля и координации.

Стадия, в которой уменьшается площадь опоры тела, характеризующаяся стимуляцией контроля над конечностями последовательно в дистальном направлении - от плечевых и тазобедренных к лучезапястным и голеностопным суставам. При этом сначала обеспечивается устойчивость в каждом новом достигнутом положении, а лишь затем мобильность в этом положении и возможность его изменять в дальнейшем в соответствии с этапом развития вертикальной позы.

Стадия увеличения мобильности тела в вертикальном (или ином достигнутом в процессе моторного переобучения) положении: ходьба, бег и т.д. На всех этапах очень важный момент реабилитационных мероприятий - контроль над состоянием вегетативной нервной системы и уровнем адаптационных возможностей пациента с целью исключить перегрузку и снижение эффективности кардиореспираторного обеспечения выполняемых движений. Следствием этого бывают снижение энергетического потенциала нейрона с последующим апоптозом или дестабилизация сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, онто- и филогенетические особенности становления моторики человека, изменение позы и инерционных характеристик конеЧНОСтей обусловливают стартовую афферентацию. Биомеханическая нулевая кООрдината части движения определяет поток проприо-, экстеро- и ноцицептивной обстановочной афферентации для формирования последующей программы действий. При решении задачи перемещения (всего биологического тела или его сегмента) ЦНС даёт сложную команду, которая, рекодируясь на каждом из поду ровней, поступает к эффекторным нейронам и вызывает следующие изменения.

Изо метрическое сокращение групп мышц, сохраняющих не перемещаемые в данный момент сегменты в стабильном, фиксированном положении.

Параллельные динамическое концентрическое и эксцентрическое сокращения мышц, обеспечивающих перемещение данного сегмента тела в данном направлении и с данной скоростью.

Изометрическое и эксцентрическое напряжение мышц, стабилизирующее заданную во время движения траекторию. Без нейтрализации дополнительных сокращений процесс перемещения невозможен.

Процесс формирования моторного навыка можно считать двусторонним. С одной стороны, ЦНС "учится" давать высокодифференцированные команды, обеспечивающие наиболее рациональное решение конкретной двигательной задачи. С другой стороны, в опорно-двигательном аппарате возникают соответствующие цепи мышечных сокращений, обеспечивающих координированные движения (целенаправленные, экономичные).

Сформированные таким образом мышечные движения представляют собой физиологически реализующееся взаимодействие ЦНС и опорно-двиигательного аппарата. Они, во-первых, этапные в развитии функции движения, а во-вторых, базовые для обеспечения улучшения двигательной координации.

ОСНОВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ

Для успешного применения ЛФК необходимо правильно оценить состояние нарушенной функции у каждого больного, определить возможности её самостоятельного восстановления, степень, характер и давность дефекта и на основе этого выбрать адекватные способы устранения данного расстройства.

Принципы применения ЛФК: раннее начало, онтогенетический, патофизиологический и индивидуальный подход, соответствие уровню функционального состояния пациента, строгая последовательность и этапность, строгая дозированность, регулярность, постепенное увеличение нагрузки, длительность, преемственность выбранных форм и методов, контроль за переносимостью и эффективностью нагрузки, максимально активное участие больного.

Лечебная физкультура (кинезитерапия) предусматривает использование различных форм, направленных на восстановление двигательной функции у больных с патологией нервной системы. Виды активной и пассивной кинезитерапии представлены в табл. 14-1 - 14-3.

Таблица 14- 1 . Виды кинезитерапии (ЛФК)

Таблица 14-2. Виды активной кинезитерапии (ЛФК)

Тип	Разновидность
Лечебная гимнастика	Дыхательная
	Общеукрепляющая (кардиотренировка)
	Рефлекторная
	Аналитическая
	Корригирующая
	Психомышечная
	Гидрокинезитерапия
Эрготерапия	Коррекция активности и участия пациента в повседневной привычной деятельности, активное взаимодействие с факторами окружающей среды
Лечение с помощью ходьбы	Дозированная ходьба, терренкур, ходьба с препятствиями, дозированные прогулки
Специализированные методические системы	Баланс, Фельденкрайса, Фелпса, Темпла Фея, Френкеля,Тардые, Kenni, Klapp, Bobath, Woitta, PNF, Вr unn stгő m и др.
ЛФК и биологическая обратная связь	С использованием данных ЭМГ, ЭЭГ, стабилографии, спирографии
Высокотехнологичные компьютерные программы	Компьютерные комплексы виртуальной реальности,биоробототехника
Другие методические приёмы	"Неиспользование" интактных частей тела, эффект "кривых"зеркал и др.

Таблица 14-3. Виды пассивной кинезитерапии (ЛФК)

СХЕМА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ

Основные компоненты, входящие в программу использования ЛФК у больных с заболеваниями и повреждениями нервной системы, таковы.

• Всеобъемлющий детализированный топический диагноз.
• Уточнение характера двигательных расстройств (объём активных и пассивных движений, сила и тонус мышц, мануальное мышечное тестирование, ЭМГ, стабилометрия, степень ограничения участия в эффективном общении с окружающей средой) .
• Определение объёма суточной или другой активности и оценка особенностей двигательного режима.
• Тщательное нейропсихологическое обследование для уточнения характера нарушений высших психических функций и определения стратегии взаимодействия с пациентом.
• Комплексная медикаментозная терапия, поддерживающая реабилитационный процесс.
• Мониторное наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы (ЭКг. контроль АД), цель которого - адекватно оценить состояние пациента, а также динамично управлять процессом реабилитации.
• Функциональное тестирование, позволяющее прогнозировать состояние пациента.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Общие противопоказания к ЛФК включают следующие заболевания и состояния.

• Острый период заболевания или его прогрессирующее течение.
• Угроза кровотечения и тромбоэмболии.
• Выраженная анемия.
• Выраженный лейкоцитоз.
• СОЭ более 20-25 мм/ч.
• Тяжёлая соматическая патология.
• Ишемические изменения на экг.
• Сердечная недостаточность (3 класс и выше по Killip).
• Значительный стеноз аорты.
• Острое системное заболевание.
• Неконтролируемые аритмия желудочков или предсердий, не контролируемая синусовая тахикардия более 120 в минуту.
• Атриовентрикулярная блокада 3 степени без пейсмекера.
• Острый тромбофлебит.
• Некомпенсированный сахарный диабет.
• Дефекты опорно-двигательного аппарата, затрудняющие занятия физическими упражнениями.
• Грубая сенсорная афазия и когнитивные (познавательные) расстройства, препятствующие активному вовлечению больных в реабилитационные мероприятия.

Противопоказания к использованию физических упражнений в воде (гидрокинезитерапии) :

• нарушения целостности кожных покровов и заболевания кожи, сопровождающиеся гнойно-воспалительными изменениями;
• грибковые и инфекционные поражения кожи;
• заболевания глаз и ЛОР-органов в острой стадии;
• острые и хронические инфекционные болезни в стадии бациллоносительства;
• венерические болезни;
• эпилепсия;
• недержание мочи и кала;
• обильное выделение мокроты;

Противопоказания к занятиям механотерапией

Абсолютные:

• опухоли позвоночника;
• злокачественные новообразования любой локализации;
• патологическая ломкость костей (новообразования, генетические заболевания, остеопороз и пр.);
• острые и в фазе обострения хронические инфекционные заболевания, включая остеомиелит позвоночника, туберкулёзный спондилит;
• патологическая мобильность в позвоночно-двигательном сегменте;
• свежие травматические поражения черепа и позвоночника;
• состояние после операции на черепе и позвоночнике;
• острые и под острые воспалительные заболевания головного и спинного мозга и его оболочек (миелит, менингит и т.п.);
• тромбоз и окклюзия позвоночной артерии.

Относительные:

• наличие при знаков нарушения психики;
• негативное отношение пациента к методике лечения;
• прогрессирующее нарастание симптомов выпадения функций спондилогенной природы;
• грыжа межпозвонкового диска в области шейного отдела позвоночника;
• заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации.

Факторы риска при использовании лечебной физкультуры у больных с мозговым инсультом:

• развитие гипер- или гипотонической реакции на восстановительные мероприятия, что может привести к снижению эффективности регионарного кровотока головного мозга;
• появление одышки;
• усиление психомоторного возбуждения;
• угнетение активности;
• усиление болевых ощущений в области позвоночника и суставов.

Факторы, задерживающие восстановление двигательной функции при использовании ЛФК:

• низкая толерантность к физическим нагрузкам;
• неверие в эффективность реабилитационных мероприятий;
• депрессия;
• грубое нарушение глубокой чувствительности;
• болевой синдром;
• преклонный возраст больного.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАНЯТИЙ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРОЙ

Выбор формы и метода физического упражнения зависит от цели занятия и данных исходного обследования пациента. Занятие может про исходить индивидуально и в группе по определённой методике, способствующей более полноценной реализации возможностей пациента в процессе восстановления или освоения нового двигательного навыка. Выбор конкретного физического упражнения обусловлен морфометрическими параметрами и результатами исследования нервной системы. Преобладание того или иного воздействия зависит от цели реабилитации на данном этапе, уровня функционального состояния пациента и интенсивности оказываемого воздействия. Одно и то же движение приводит к различным результатам у разных пациентов.

Интенсивность воздействия физического упражнения зависит от способа дозирования:

Выбора исходного положения - определяет положение центра тяжести, оси вращения в определённых суставах, характеристику рычагов действующей кинематической системы, характер изотонического сокращения при выполнении движения (концентрический или эксцентрический);

Амплитуды и скорости выполнения движения - указывают на превалирующий характер мышечного сокращения (изотония или изометрия) в различных мышечных группах работающих суставов;

Кратности определённого компонента движения - или всего движения в целом - определяет степень автоматизации и активации реакций сердечнолёгочной системы и скорость развития утомления;

Степени силового напряжения или разгрузки, использования дополнительного отягощения, специального устройства - изменяют длину плеча рычага или момент силы и, как следствие, соотношение изотонической и изометрической компоненты сокращения и характер реакции сердечно-сосудистой системы;

Сочетания с определённой фазой дыхания - повышает или снижает эффективность наружного дыхания и, в свою очередь, изменяет энергетические затраты на выполнение движения;

Степени сложности движения и наличия эмоционального фактора - повышают энергетическую стоимость движений;

Общего времени занятия - определяет суммарные энергетические затраты на выполнение заданного движения.

Принципиально важно правильно построить занятие (процедуру) и контролировать его эффективность. Каждое занятие физическими упражнения, независимо от формы и метода, должно включать 3 части:

Вводную, во время которой активируется работа сердечно-лёгочной систе· мы (прирост пульса и АД дО 80% запланированного для данного занятия уровня) ;

Основную, роль которой - решить специальную терапевтическую двигательную задачу и достичь должных значений АД и ЧСС;

Заключительную, в процессе которой показатели сердечно-лёгочной системы восстанавливаются на 75-80%.

Если АД, ЧСС не уменьшаются, не снижаются вентиляция лёгких и мышечная сила, то это свидетельствует, что занятие физическими упражнениями эффекгивно.

Только при правильно регулируемой двигательной активности можно ожидать совершенствования работы систем организма. Случайное и необдуманное применение физических упражнений способно исчерпать резервные возможности организма, привести к накоплению утомления, стойкому закреплению патологических стереотипов движения, что, безусловно, ухудшит качество жизни пациента.

Чтобы оценить адекватность и эффективность нагрузки, проводят текущий и этапный контроль. Текущий контроль осуществляют на всём протяжении лечения, используя простейшие методы клинико-функционального исследования и функциональных проб: контроль пульса, АД, частоты дыхания, ортостатическую пробу, пробу с задержкой дыхания, оценку самочувствия, степени утомления и т.д. Этапный контроль предусматривает использование более информативных мeтодов исследования, таких как холтеровское, суточное мониторирование АД, эхокардиография в покое и с нагрузкой, телеэлектрокардиография и др.

СОЧЕТАНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ

Занятиям физическими упражнениями должно быть отведено строго определённое место в системе мероприятий, про водимых на том или ином этапе восстановления (реабилитации) пациента специалистами медицинского, педагогического и социального профиля на основании мультидисциплинарного подхода. Врачу ЛФК необходимо умение взаимодействовать с неврологом, нейрохирургом, ортопедом, нейропсихологом, психологом, психиатром, логопедом и другими специалистами при обсуждении тактики ведения больного.

При использовании медикаментозных препаратов, пищевых добавок и прочего следует рассматривать вопрос о фармакокинетике и фармакодинамике действуощих веществ и возможном изменении влияния на пластичность нервной системы, ютребление и утилизацию кислорода, выведение метаболитов при выполнении физической работы. Применяемые естественные или преформированные факторы природы должны оказывать как стимулирующее, так и восстанавливающее действие на организм в зависимости от времени их использования по отношению к самому мощному адаптивному средству - движению. Для облегчения и коррекции проведения физических упражнений широко используют функциональные ортезы и разгрузочные фиксирующие аппараты (вертикализаторы, аппарат-гравистат, динамический параподиум) . При выраженных и стойких нарушениях двигательной функции в некоторых системах (Фелпса, Тардье и др.) , чтобы облегчить восстановление двигательной функции, используют хирургический метод (например, остеотомия, артротомия, симпатэктомия, рассечение и перемещение сухожилий, трансплантация мышц и др.

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РЕЖИМЫ

Режим движений человека обусловлен положением тела, в котором больной пребывает большее время суток при условии стабильного состояния сердечнососудистой и дыхательной системы, а также организованными формами движения, бытовой и профессиональной двигательной активностью. Двигательный режим определяет исходное положение пациента при проведении кинезитерапии (табл. 14-4) .

Таблица 14-4. Общая характеристика двигательных режимов

Этапы реабилитации: г - госпитальный; с - санаторный; а - амбулаторно-поликлинический.

Больным, находящимся в стационаре, назначают строгий постельный, постельный, расширенный постельный, палатный и свободный режимы. Чтобы гарантировать пациентам безопасную двигательную активность в аэробных пределах, колебания пульса при выполнении любых движений должны быть ограничены 60% резерва теоретической максимальной частоты пульса (Karvonen M_L. et al., 1987): ЧССмакс. сут = (ЧССмакс. - ЧССпокоя) х 60% + ЧССпокоя, где ЧССмакс. = 145 в мин, что соответствует 75% уровню потребления кислорода (Andersen к.L. et al., 1971) в возрасте 50-59 лет независимо от пола. На санаторном этапе реабилитации больным по казаны свободный, щадящий и щадящетренирующий режимы. Среднесуточная ЧСС составляет 60-80% резерва теоретической максимальной частоты пульса. На амбулаторно-поликлиническом этапе рекомендуют свободный, щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий режимы. Среднесуточная ЧСС составляет 60-100% резерва теоретической максимальной частоты пульса. Методики ЛФК, применяемые при различных заболеваниях нервной системы, представлены в табл. 14-5.

Таблица 14-5. Дифференцированное применение кинезитерапии (ЛФК) при заболеваниях и повреждениях нервной системы (Дуван С., с изменениями)

Оцени-ваемый признак	Периферический двигательный нейрон	Центральный двигательный нейрон	Чувстви-тельный нейрон	Экстра-пирамидные нарушения
Двига-тельные нарушения	Снижение тонуса до атонии, снижение рефлексов или арефлексия, реакция перерождения нервов	Мышечная гипертония, гиперрефлексия, выраженные патологические содру-жественные движения, патологические стопные рефлексы разгибательного типа либо мышечная гипо- или норматония с ограничением или отсутствием произвольных движений, гипестезиями при отсутcтвии реакции перерождения нервных стволов	Нет	Мышечная ригиднасть, скованность, застывание в определённых положениях, общая гиподинамия, тонический спазм, снижение тонуса, нарушение координации, гиперкинезы
Непроиз-вольные движения	Нет	Клонический спазм, атетоз, судорожные подёргивания, интенционное дрожание, адиадохокинез	Нет	Позиционный тремор, потеря некоторых автоматических движений, непроизвольные движения
Локализация дисфункции	Одна или несколько мышц, иннервируемых поражённым нервом, корешком, сплетением и т.д.; все мышцы ниже уровня поражения, симметрично	Геми- , ди- или параплегия (парез)	В зависимости от локализации пора жения	Скелетные мышцы
Походка	Паретическая (паралитическая)	Спастическая, спастико-паретическая, атаксическая походка	Атаксическая походка	Спастическая, спастико-паретическая, гипер- кинетическая
Сенсорные изменения	Нет	Нет	Полная анестезия, диссоциация чувстви-тельности, перекрёстная анестезия, боль, парестезии, гиперестезии	Боль от локальных спазмов
Трофические изменения	Дистрофические изменения кожи и ногтей, мыlшечная атрофия, остеопороз	Нет	Выраженные	Изменение локальной терморегуляции
Вегетативная дисфункция	Выражена	Незначительна	Нет	Выражена
Когнитивные нарушения	Нет	Общая агнозия, нарушение памяти, внимания, речи, апраксия кинетическая, пространст-венная, регуляторная (идеомоторная)	Агнозия тактильная, зрительная, слуховая, апраксия кинесте-зическая	Апраксия кинетическая, пространственная, регуляторная (лимбико-кинетическая)
Принципы кинезитера-певтического лечения	Сохранение и восстановление трофики тканей. Восстановление стереотипа дыхания. Предупреждение появления деформаций. Восстановление функциональной активности ДЕ. Последовательное, этапное формирование статического и динамического стереотипа. Увеличение выносливости (толерантности к нагрузкам)	Восстановление стереотипа дыхания. Восстановление вегетативной регуляции функций. Увеличение выносливости (толерантности к нагрузкам) . Восстановление функциональной активности ДЕ. Последо-вательное, этапное формирование статического и динамического стереотипа (профилактика порочных положений паретичных конечностей, торможение развития патологических рефлексов, снижение тонуса мышц, восстановление походки и тонкой моторики)	Сохранение и восста-новление трофики тканей. Форми-рование адекватного самоконтроля поддержания статического и динамического стереотипов (восста-новление координации движений, особенно под контролем зрения). Восста-новление функции ходьбы	Восстановление вегетативной регуляции функций. Увеличение выносливости (толерантности к нагрузкам). Восстановление функци-ональной активности ДЕ. Восстановление статического стереотипа. Восстановление функции ходьбы
Методы ЛФК	Пассивные: массаж (лечебный и меха- нический), лечение положением, механотерапия, мануальные манипуляции. Активные: ЛГ (дыхательная, кардиотренировка, рефлекторная, аналитическая, гидрокинези-терапия), эрготерапия, террентерапия и др.	Пассивные: массаж (рефлекторный), лечение положением, механотерапия, мануальные манипуляции (мышечно- фасциальные). Активные: ЛГ (дыхательная, кардио-тренировка, рефлекторная, аналитическая, гидрокинези-терапия, психо-мышечная), эрготерапия, террентерапия и др.	Пассивные: массаж (лечебный и механический), лечение положением, механо-терапия, мануальные манипуляции. Активные: ЛГ (дыхательная, кардио-тренировка, рефлекторная, аналитическая, гидрокинези-терапия), эрготерапия, террентерапия и др	Пассивные: массаж (лечебный и механический), лечение положением, механотерапия, мануальные манипуляции. Активные: ЛГ (дыхательная, кардио-тренировка, рефлекторная, аналитическая, гидрокинези-терапия), эрготерапия, террентерапия и др.
Другие методы немедика-ментозного лечения	Уход, физиотерапия, ортезирование, рефлексотерапия, психотерапия	Уход, физиотерапия, ортезирование, рефлексо-терапия, логопеди-ческая коррекция, нейро-психоло-гическая коррекция, психотерапия	Физиотерапия, рефлексо-терапия, психотерапия	Уход, физиотерапия, ортезирование, рефлексо-терапия, логопедическая коррекция, нейро-психологическая коррекция, психотерапия