Плановая госпитализация по дмс. Экстренная госпитализация по полису ДМС или Как мы лежали в больнице - Sagitta — LiveJournal. Стоматологическая помощь в иных клиниках

Медицинское страхование в рамках системы ОМС страхования доступно каждому. Полис ОМС позволяет получить бесплатную помощь, но ждать ее можно бесконечно, ведь очередь из страждущих иногда растягивается на месяцы, например. ДМС страхование решает эту проблему, но высокая стоимость полиса часто отпугивает потенциальных клиентов. Какие программы ДМС бывают и может ли простой россиянин позволить себе добровольную медстраховку?

Программы ДМС отличаются друг от друга не только стоимостью, но и списком услуг, перечнем лечебно-профилактических учреждений, которые могут предоставить врачебную помощь, и объемом этой помощи. Полис ДМС может включать только те услуги, которые нужны клиенту, от их количества и репутации медучреждений во многом зависит стоимость страховки.

Как формируются условия по ДМС программам?

Практически все предложения о ДМС страховании формируются по типовым схемам. Так, страховая компания самостоятельно определяет перечень оказываемых базовых услуг, к которому могут добавляться дополнительные процедуры или врачебные услуги, согласовываемые индивидуально с клиентом.

В основные услуги базовых программ ДМС обычно входит амбулаторно-поликлиническое лечение, услуги стационара, вызов на дом врача, стоматологическое лечение и скорая помощь. Ограничений в таких полисах достаточно много. Вот лишь некоторые из них:

• в базовых программах не предусматриваются дорогие виды диагностики (ряд анализов, томография или специализированные исследования, требующие уникальных реактивов);
• услуги стационара обычно ограничены по времени (обычно 10-15 дней);
• экстренную помощь страхователь может вызвать не чаще определенного количества раз (3/5) за конкретный период (неделя/месяц) .

Страховые компании также иногда предлагают круглосуточную помощь по дежурному номеру телефона (“медицинский пульт”). В этом случае диспетчер сможет оказать консультацию по общим вопросам, вызвать скорую помощь, записать на прием к специалисту. Каждого клиента курирует менеджер, в случае необходимости он поможет решить спорные вопросы или сориентировать застрахованное лицо во время наступления страхового случая.

Кроме основных предложений страховщики выводят на рынок и специальные продукты, направленные на помощь в особых случаях. К ним относятся полисы ДМС для пожилых людей; беременных женщин; семейные программы; программы оказания помощи спортсменам, туристам; программы помощи при ДТП; защиты от клещей; полисы на восстановительное лечение в санаториях или зарубежных клиниках. Страховой взнос в таких программах может быть выше базового в десятки раз.

Сравнительный анализ программ ДМС

Для того, чтобы было наглядно видно, как отличаются ДМС программы, предлагаемые различными страховыми компаниями, ниже представлены сравнительные таблицы с характеристиками и стоимостью предлагаемых услуг.

Компания “Ингосстрах”.

Одна из крупнейших и старейших страховых компаний России, имеющая высокий рейтинг надежности А++. Вот основные программы ДМС страхования, предлагаемые компанией “Ингосстрах”:

Основные программы добровольного страхования компании “Ингосстрах”

Услуги, входящие в программу	Базовый	Стандарт	Оптимал	Премиум	Платинум
поликлиника	+	+	+	+
стоматология	за доп. плату	+	+	+	+
личный врач	-	-	-	-	+
экстренная госпитализация	-	-	+	+	+
лекарства (“Аптека Ригла”)	за доп. плату	за доп. плату	за доп. плату	+	+
стационарная помощь на территории России	-	-	+	+	+
Стоимость, р.	37 700 - 96 400 р. и более	48 200 - 118 700 р. и более	59 900 - 140 600 р. и более	64 700 - 148 500 р. и более	71 700 - 160 300 р. и более

Значительная разница в стоимости обслуживания между полисами разных типов формируется за счет списка услуг и репутации ЛПУ, которые проводят обслуживание застрахованного лица.

Среди преимуществ покупки полиса ДМС в компании “Ингосстрах” можно выделить:

• возможность лечения отдельных заболеваний, которые часто оказываются исключениями в других программах страхования (диабет, эпилепсия, кожные, профессиональные болезни);
• проведение дорогих видов диагностики (гормональные, генетические исследования);
• стоматологическое лечение без доплат;
• круглосуточная помощь диспетчера по телефону;
• своя сеть клиник “Будь здоров”;
• высокий уровень сервиса;
• оплата услуг стационара в случае окончания срока действия договора в этот период;
• система скидок при покупке полисов ДМС;
• наличие специальных предложений.

Компания “РЕСО-Гарантия”

Крупная страховая компания, оказывающая широкий спектр услуг, имеющая высокий рейтинг надежности на уровне А++. Вот основные программы ДМС страхования, предлагаемые компанией “Ресо-Гарантия”:

Основные программы ДМС компании “РЕСО-Гарантия”

Общая стоимость полиса ДМС, предлагаемого “Ресо-Гарантия” также зависит зависит от репутации уровня лечебных медицинских центров. Вместе с тем базовая программа добровольного страхования “Доктор РЕСО” включает следующие услуги:

• амбулаторное обслуживание;
• медпомощь на дому;
• скорая помощь.

Дополнительно к базовой страховке в полис ДМС можно включить:

• диагностику для взрослых и детей;
• стоматологическое лечение;
• экстренный стационар.

Среди преимуществ покупки полиса ДМС в компании “РЕСО-Гарантия” можно выделить:

• возможность вызова скорой, врача на дом;
• получение консультаций неограниченное количество раз;
• экстренная помощь оказывается по всей России;
• возможны индивидуальные скидки в больницах;
• величина страхового взноса не меняется во время действия договора;
• возможность оплаты страхового взноса частями;
• круглосуточная работа диспетчерской службы;
• программы скидок при заключении договора ДМС;
• специальные полисы для отдельных случаев.

Компания “Росгосстрах”

Крупнейшая страховая компания России, которая с 1921 года обеспечивает страховые программы. Работает с частными и корпоративными клиентами. Рейтинг надежности высокий - А++. Вот основные программы ДМС страхования, предлагаемые компанией “Росгосстрах”:

Основные программы ДМС компании “Росгосстрах”

Услуги, входящие в программу	Полис ДМС
прием у врачей	+	+	+	+
анализы	+	+	+	+
стоматология	-	+	+	+
вызов врача на дом	-	-	+	+
скорая помощь	-	-	-	+
экстренный стационар	-	-	-	+
Стоимость, р.	от 13 242 р.	от 15 738 р.	от 17 407 р.	от 32 929 р.

Комплексное медицинское страхование от компании “Росгосстрах” включает в себя следующие услуги:

• поликлинические и амбулаторные мероприятия;
• стоматология;
• скорая помощь;
• экстренный стационар.

В зависимости от количества и качества услуг, статуса лечебных учреждений стоимость полисов ДМС будет меняться.

Также компания “Росгосстрах” предлагает клиентам специальные программы:

• для защиты от укусов клещей;
• пакет “Гость” для иностранных граждан;
• программа “Здоровье” защитит от последствий травм, острых или обострения хронических болезней;
• полис “Защита от гепатита”;
• помощь при ДТП.

Вот перечень основных преимуществ ДМС от компании “Росгосстрах”:

• большой выбор программ страхования;
• круглосуточная помощь и поддержка;
• клиники и врачи высокой квалификации;
• скидки и акции при покупке страховки;
• обслуживание в лечебных учреждениях по всей России;
• индивидуальный подход.

Компания “Русский Стандарт Страхование”

Основана в 2003 году. Предлагает клиентам множество страховых продуктов в разном ценовом диапазоне. Своим клиентам “Русский Стандарт Страхование” предлагает следующие программы ДМС:

Основные программы ДМС компании “Русский Стандарт Страхование”

Базовый полис (включает услуги поликлиники, вызов доктора домой, скорую помощь)	Расширенный полис (базовый полис + стоматология)
Поликлиника рядом	от 27 000 р.	от 30 500 р.
Гарант здоровья	от 41 500 р.	от 47 000 р.
Медицинский стандарт	от 77 500 р.	от 85 000 р.
Все включено	от 135 000 р.	от 145 000 р.

Стоимость полиса ДМС, предлагаемого компаний зависит от качества и количества проводимых мероприятий, медицинских центров для обращения. В базовую же программу ДМС от компании “Русский Стандарт Страхование” входят следующие услуги:

• приемы врачей;
• анализы, обследования;
• скорая помощь;
• вызов доктора на дом;
• оформление больничного листа;
• восстановительное лечение.

Расширить базовые пакеты можно, добавив следующие услуги:

• экстренную госпитализацию;
• услуги стоматолога.

К выбранному полису можно добавить экстренный стационар, который обойдется в 4 000 - 19 000 рублей в зависимости от вида и качества помощи.

Компания “Ренессанс Страхование”

С 2008 года оказывает услуги по страхованию физических и юридических лиц. Компания хорошо зарекомендовала себя в сфере страхования туристов и имеет высокие рейтинги надежности. В сегменте ДМС компания “Ренессанс Страхование” предлагает несколько продуктов, стоимость которых меняется при подключении и отключении различных опций, и выборе определенных медицинских организаций. Вот сравнительная характеристика некоторых программ, предлагаемых “Ренессанс Страхование”

Основные программы ДМС компании “Ренессанс Страхование”

Услуги, входящие в программу	Полис ДМС
прием у врачей	+	+	+	+
анализы	+	+	+	+
стоматология	-	-	+	+
вызов врача на дом	-	+	-	+
скорая помощь	-	-	-	-
экстренный стационар	-	-	-	-
Стоимость, р.	от 13 286 р.	от 17 571 р.	от 19 000 р.	от 20 428 р.

За дополнительную плату можно добавить услуги скорой помощи и экстренного стационара.

Вместо заключения

Анализ предложений ДМС, предлагаемых различными страховыми компаниями показывает очень большой разброс как по объему услуг, так и по стоимости полиса. Очевидно, что вывести некоторые средние значения в данном случае не представляется возможным - в ряде случаев выбор той или иной программы скорее будет обусловлен потребностью страхователя в определенных услугах, нежели базовым пакетом услуг, предлагаемым страховой.

Тем не менее, к выбору страховой компании и программы страхования нужно подойти ответственно. Большое значение имеет надежность организации от которой зависит объем и качество получаемых медицинских услуг. Ведь именно компания будет курировать каждый шаг застрахованного лица и работу медиков, в спорных ситуациях представит и защитит интересы клиента и гарантирует (или не гарантирует) выплату возмещения по страховому случаю в полном объеме.

MedSwiss — швейцарская компания, привлеченная для управления сетью медицинских центров, обеспечивающих европейский уровень сервиса. Сеть клиник MedSwiss представлена на рынке медицинских услуг с 2002 года. На сегодняшний день сеть представлена 5 клиниками в Москве и 1 в МО (д. Жуковка).

Клиники оснащены самой современной медицинской аппаратурой. Лабораторно-инструментальные методы обследования представлены оборудованием от ведущих мировых производителей: Phillips, Roche, ItalRay, Toshiba, Atmos, Shiller, GE.

Полис ДМС в MedSwiss

• амбулаторную помощь (первичный, повторный и консультативный приемы врачей-специалистов, медицинская документация, лабораторная диагностика, инструментальные методы исследования, проведение лечебных манипуляций и процедур)
• помощь на дому (первичный, повторный осмотр врачом-терапевтом на дому оказывается на территории г. Москвы и МО не далее 30 км от МКАД)
• скорую помощь (экспресс-диагностика, купирование неотложного состояния, медицинская транспортировка при необходимости госпитализации)
• консультативно-диагностическая помощь (медицинское консультирование по телефону и Скайпу касательно вопросов, связанных со здоровьем)

Стоматологическая помощь в MedSwiss

Стоматологическая помощь в иных клиниках

Консультации врачей-стоматологов, диагностика, анестезия местная, терапевтическая и хирургическая стоматологии, консервативное лечение заболеваний пародонта, профилактические и терапевтические мероприятия.

Годовое медицинское обслуживание в сети московских клиник MedSwiss. Полис включает:

1. Заполните анкету (~4 минуты).
2. В течение дня получите окончательную стоимость. Если у вас нет системных заболеваний, то финальная стоимость страховки, как правило, не меняется. 97% наших покупателей страхуются по базовой цене.
3. Оплатить полис вы сможете банковской картой на сайте или при получении картой или наличными.
4. Получить полис вы сможете в электронном виде или в бумажном — как вам удобнее. По Москве действует бесплатная доставка.

Отказы в экстренной госпитализации по ДМС не часты, но каждый из них может привести к летальному исходу

Фото: inhabitant/Depositphotos.com

Бывают ситуации, когда промедление буквально смерти подобно - когда человеку требуется экстренная госпитализация или экстренная медицинская помощь. Тем не менее иногда страховые отказывают в такой помощи. Банки.ру выяснял, на каких основаниях это может сделать страховщик.

«Вы будете умирать, но никто не обратит на вас внимания»

Справедливости ради хочется отметить, что жалоб на подобные отказы в «Народном рейтинге» Банки.ру крайне мало. Самая распространенная форма «отказа» - скрытая, то есть затягивание с ответом, что в определенных случаях (инфаркт, инсульт, сепсис, гипогликемическая кома, обострение желчнокаменной болезни и пр.) может быть убийственным.

«Не отвечают на звонки часами. Не присылают вовремя СМС или присылают без названия медицинского учреждения. Сознательно в письмах искажают ваши официальные жалобы на здоровье, лишь бы не оплачивать ваши расходы», - рассказывает застрахованный в компании «АльфаСтрахование-ОМС» из Санкт-Петербурга и добавляет: «Вы будете умирать, но никто не обратит на вас внимания и не проявит к вам сочувствия. У этой компании есть такой ужасный ассистанс «Солитар-групс». Цены бы ему не было в лагерях массового уничтожения - Бухенвальде и Освенциме».

Где полис брали, туда и жалуйтесь

Клиент СК «ВТБ Медицина» из Комсомольска-на-Амуре жалуется на то, что ему было отказано в экстренной госпитализации и лечении при инсульте на основании того, что полис оказался… недействительным. «Позвонил в службу поддержки в субботу, мне сказали звоните в понедельник, ничем помочь не могу <…> Как жить то? А если бы я не занял денег, я бы сдох из-за вас? Из-за вашего полиса?» - написал он на сайте (авторская орфография и пунктуация сохранены ). В этой ситуации страховая поступила законно, хотя и негуманно. Чтобы не попадать в ситуации, когда тебе вроде бы положено лечение, но тебе приходится платить за него самостоятельно, стоит, получив полис ДМС, позвонить на медицинский пульт компании и проверить, действующая ли у вас страховка. В этой истории застрахованному стоило после снятия острой ситуации со здоровьем обратиться в страховую и выяснить, как полис мог оказаться недействительным. Если имела место ошибка страховщика, он обязан будет возместить стоимость лечения. Стоимость, скорее всего, придется подтвердить чеками.

Необходимо уточнить, что, каким бы «продвинутым» и дорогим ни был ваш полис ДМС, лучше иметь подстраховку в виде ОМС.

Экстренная медицинская помощь в нашей стране бесплатна - была, есть и, по заверениям всех причастных, будет всегда.

Довести до диагноза

Страховщик имеет право отказать в экстренной госпитализации, например, если она вообще не включена в страховое покрытие. Но таких программ на рынке не очень много.

«В практике нашей страховой компании отказов от экстренной госпитализации практически не бывает. Пожалуй, если только у застрахованного вообще нет такой опции в программе, - говорит директор департамента андеррайтинга и методологии ДМС компании «АльфаСтрахование» Александр Лапунов. - Необходимость в экстренной госпитализации возникает при угрозе жизни застрахованного, и на этом этапе еще нельзя точно сказать, какое именно заболевание послужило причиной такой угрозы. После купирования экстренной ситуации и уточнения диагноза мы принимаем решение о дальнейшем лечении».

Экстренная и неотложная медицинская помощь должна оказываться медицинским учреждением в обязательном порядке независимо от формы собственности, подчеркивают специалисты «СОГАЗа». «В случае отсутствия экстренной госпитализации в программе ДМС (в программы «СОГАЗа» такая опция, как правило, включена) или в случае запроса экстренной госпитализации по «нестраховому» диагнозу, который не входит в программу ДМС, такая помощь организуется силами муниципальной службы скорой помощи», - пояснили Банки.ру в компании. Что именно включено в страховое покрытие, прописано в соответствующем документе - «Программе добровольного медицинского страхования» или в специальной памятке застрахованному. Изучить этот документ необходимо, прежде чем обращаться в медицинское учреждение или страховую компанию.

«Чума на оба ваши дома»

Что может стать «нестраховым» диагнозом, Банки.ру спросил у нескольких ведущих страховщиков. Может ли служить поводом для отказа подозрение на ранее не диагностированные заболевания (когда требуется постановка диагноза при остром состоянии):

Инфаркт или предынфарктное состояние;

Инсульт;

Онкологию;

Доброкачественные опухоли;

Гепатиты;

Сахарный диабет;

Острый холецестит и пр.?

Эксперты пояснили, что при острых состояниях страховщик, как правило, оказывает экстренную помощь вплоть до госпитализации и «ведет» клиента до поставки диагноза. А уже затем решает, что с ним делать дальше.

Как отмечает заместитель генерального директора компании «Ингосстрах» Татьяна Кайгородова, абсолютное большинство этих заболеваний подпадают под программу ДМС и лечатся в ее рамках. «Как правило, даже если заболевание, в связи с которым требуется экстренная госпитализация, является исключением из программы ДМС, мы не отказываем клиенту в экстренной медицинской помощи и экстренной госпитализации, - комментирует Кайгородова. - И только потом, когда экстренная помощь оказана, если заболевание не является страховым случаем, пациент переводится на обслуживание по ОМС или на квоту».

Как правило, не входят в программы ДМС, представленные на рынке, заболевания, при диагностировании которых для медицинского обслуживания и лечения есть госпрограммы. Это такие заболевания, как СПИД и его осложнения, туберкулез, особо опасные инфекции (чума, холера), психические заболевания и т. д. Вместе с тем во многие программы ДМС, в частности «СОГАЗа», входит диагностика таких заболеваний. «Ответственность страховщика в рамках программы ДМС действует до момента выставления диагноза, не включенного в страховое покрытие по ее условиям, - поясняют в «СОГАЗе». - В случае установления такого диагноза возможен перевод застрахованного на лечение в рамках полиса ОМС или за наличный расчет. При этом страховщик может разработать дополнительно оплачиваемую страхователем индивидуальную программу лечения застрахованного с учетом клинической картины его состояния».

Наличие у застрахованного заболевания, не входящего в программу ДМС, ни в коем случае не ущемляет его прав при лечении других заболеваний в полном объеме, напоминает Александр Лапунов из «АльфаСтрахования».

Однако бывают случаи, когда и экстренная, и даже плановая госпитализация в программу включены, и диагноза еще нет, а страховщик все равно отказывает в срочной госпитализации при обращении врача, обнаружившего у пациента критические, с его точки зрения, показатели. Например, застрахованная по корпоративной программе ДМС в «Ренессанс Страховании» москвичка, для которой эндокринолог требовал срочной госпитализации в связи с очень высокими значениями сахара в крови (при сохранении такого уровня глюкозы через пару дней пациент чаще всего впадает в кому), получила отказ от страховой компании - потому что «такой диагноз» является исключением из страхового покрытия. При этом девушке никогда не ставился диагноз «сахарный диабет» (что по имеющейся программе страхования действительно является исключением), повышенный сахар был обнаружен впервые, других сопутствующих диабету симптомов не наблюдалось. В итоге врач и пациент приняли совместное решение о госпитализации по программе ОМС, так как вопрос требовал безотлагательного решения…

Впоследствии пациентка позвонила своему менеджеру в страховую компанию, чтобы выяснить, был ли отказ обоснованным. В компании ответили, что да, поскольку «программой предусмотрено амбулаторное лечение диабета»…

Получить официальный комментарий от «Ренессанс Страхования» на момент написания заметки не удалось.

​Страховщикам ужесточат ответственность за нарушения в работе ОМС

Минздрав взялся за усиление ответственности страховщиков, работающих в системе ОМС. Страховым компаниям установят целевые показатели деятельности, недостижение которых будет означать разрыв отношений с территориальными фондами ОМС и отлучение от средств бюджета ОМС. Это должно усилить контроль страховщиков над медиками, однако о переходе к страховой модели медицины говорить пока рано, пишет «Коммерсант».

Объединят ли ОМС с ДМС?

Сейчас в медицинском страховании наметился тренд на ужесточение контроля всех за всеми. В частности, Минздрав намерен увеличить ответственность страховщиков, работающих в системе ОМС. Страховщики, в свою очередь, хотят иметь возможность расторгать договоры с медицинскими учреждениями, которые работают плохо.

Минздрав разрабатывает поправки к двум законам: об ОМС и об организации страхового дела в РФ. Поправки должны определить условия и порядок действия договоров о финансовом обеспечении между территориальными фондами ОМС и медстраховщиками. А также порядок проведения медстраховщиками экспертизы качества оказываемой по ОМС медицинской помощи.

Страховое сообщество также вынашивает идею объединить ДМС с ОМС. В ближайшее время предстоит определить, что и сколько стоит в ОМС, чтобы конкретизировать, какие услуги государство будет оказывать по ОМС, какие - по ДМС, а какие гражданин сможет оплачивать в партнерстве с государством, сочетая две страховки.

Добровольное медицинское страхование предоставляет возможность получения медицинской помощи в коммерческих, ведомственных и др. лечебных учреждениях в дополнение к системе ОМС.

Согласно Закону о медицинском страховании граждан: ДМС - это форма социальной защиты интересов Застрахованного в охране здоровья, гарантирующая при возникновении страхового случая получения медицинской помощи в соответствии с программой медицинского страхования в медицинских учреждениях, определенных Договором ДМС.

Полис ДМС обеспечивает право получения высококачественного медицинского обслуживание по выбранной программе в лечебных учреждениях, предусмотренных программой страхования в течение оговоренного срока.

Что такое страховая премия?

Страховая премия - это стоимость полиса (договора страхования) или страховой взнос. Величина страховой премии и срок ее внесения указывается в договоре страхования и (или) в полисе. В случае несвоевременной уплаты страховой премии страховка теряет свою силу. По договорам добровольного медицинского страхования физических лиц страховая премия чаще всего оплачивается единовременно, только в страховой компании РЕСО предусмотрена рассрочка на два платежа. Для юридических лиц страховые компании могут предложить ежеквартальные платежи.

От чего зависит стоимость полиса ДМС?

Стоимость полиса ДМС зависит: наполнения программы и объема медицинских услуг, уровня лечебных учреждений.

Если полис приобретается физическим лицом, то стоимость зависит от возраста и состояния здоровья, исходя из данных медицинской анкеты. Если договор ДМС заключается для организации, то стоимость будет зависеть от количества принимаемых на страхование.

Что такое страховая сумма?

Страховая сумма ДМС - лимит выплат по рискам для каждого Застрахованного за весь срок страхования, это сумма, в пределах которой страховая компания оплачивает расходы владельца полиса на медицинские услуги, предусмотренные страховой программой.

Что входит в программу добровольного медицинского страхования?

Формируется с учетом пожеланий и финансовых возможностей клиента.

Базовая программа – амбулаторно – поликлиническое обслуживание.

Дополнительно можно включить: помощь на дому (вызов врача), стоматологию, услуги скорой помощи, госпитализацию (стационарное обслуживание).

Госпитализация может быть экстренная и плановая.

Страховые компании плановую госпитализация предоставляют для юридических лиц.

На какой срок можно заключить договор страхования?

Договор ДМС заключается сроком на 1 год.

Для юридических лиц возможно краткосрочное страхование.

Что считается страховым случаем в ДМС?

Страховым случаем по договору является обращение Застрахованного в течение срока действия Договора в медицинское учреждение из числа предусмотренных Договором или согласованных со Страховщиком, для получения различных видов платной медицинской помощи, включенных в Программу добровольного медицинского, по поводу ухудшения состояния здоровья и/или состояния, а также обстоятельств, требующих оказания медицинской помощи и повлекшее возникновение расходов на оплату медицинской помощи, оказанной Застрахованному, а также обязанность Страховщика произвести страховую выплату.

Можно ли вносить изменения в договор в течение срока действия?

В течение срока действия договора можно расширить пакет услуг за дополнительную оплату.

Как происходит возмещение расходов на медицинское обслуживание?

Полис ДМС не предусматривает выплаты денежного возмещения.

Страховая компания оплачивает счета за медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, лечебным учреждениям.

Входит ли в стоимость ДМС лекарства, необходимые для лечения?

Лекарства оплачиваются при стационарном медицинском обслуживании.

Если в программу входит опция с лекарственным обеспечением, то в пределах страховой суммы клиент может получить по выписанному врачом рецепту в аптеке бесплатно.

Можно ли купить медицинскую страховку только на стационарное обслуживание?

В большинстве страховых компаний программу госпитализации можно приобрести только к программе амбулаторно-поликлинического обслуживания.

Только программу экстренной помощи (скорая помощь + экстренная госпитализация) могут предложить страховые компании "Ингосстрах" и «Ресо Гарантия».

В чем разница между платным обслуживанием и по полису ДМС в лечебных учреждениях?

Преимущество добровольного медицинского страхования состоит в том, что, оплатив один раз фиксированную сумму, больше не нужно оплачивать медицинские услуги. За все консультации, анализы, исследования и лечение в течение срока действия договора будет платить страховая компания. В объем услуг ДМС входят и исследования с использованием современного диагностического оборудования, такие как МРТ, КТ и т.д. С полисом ДМС клиент застрахован от непредвиденных расходов.

При обращении в поликлинику напрямую расходы на оплату посещений врачей и диагностических процедур могут быть значительно превзойти запланированные, т.к. для постановки диагноза могут потребоваться дорогостоящие исследования и инструментарий. Кроме этого, могут быть назначены ненужные процедуры для получения дополнительной оплаты, если врач окажется недобросовестным.

С наличием полиса ДМС лишнее лечение невозможно, т.к. страховые компании контролируют целесообразность назначений.

Что происходит, если исчерпан лимит страхового покрытия?

Если расходы на медицинские услуги превысят страховые суммы, то договор прекращает действие.

Возможно ли по одному полису ДМС получать медицинское обслуживание сразу в нескольких лечебных учреждениях?

Многие страховые компании могут предложить сеть ЛПУ.

Каким образом страховая компания контролирует качество медицинских услуг по договору добровольного медицинского страхования?

Страховая компания берет на себя обязательство обеспечить владельцу полиса, обратившемуся за медицинской помощью в рамках оплаченной программы страхования, медицинское обслуживание высокого качества, в должном объеме и в положенные сроки. Качество лечения контролируется опытными врачами-экспертами, которые оценивают правильность и необходимость врачебных назначений, сделанных застрахованному.

Если застрахованному не были оказаны какие-либо услуги либо они были оказаны в недостаточном объеме и ненадлежащего качества, ему следует прямо из ЛПУ позвонить в свою страховую компанию и заявить об этом. Представитель страховой компании, в свою очередь, должен обеспечить застрахованному предоставление услуг, входящих в программу ДМС.

Страховая компания Альянс несет перед застрахованными также и финансовую ответственность за качество сервиса и оказанных услуг.

Можно ли заменить лечебное учреждение в течение срока действия полиса?

Страховая компания может заменить лечебное учреждение с учетом пожеланий клиента. Но если ЛПУ стоимостью выше, то потребуется доплата.

Какие документы нужны для оформления договора ДМС?

Паспорт или документ, удостоверяющий личность.

Какие исключения в программе ДМС?

Действие ДМС не распространяется на медицинские услуги по поводу лечения заболеваний, а также связанных с ними осложнений, которые в установленном порядке оплачиваются за счет средств госбюджета: туберкулеза, саркоидоза, психических, венерических и особо опасных инфекционных заболеваний - натуральной оспы, чумы, сибирской язвы, холеры, сыпного тифа, проказы, требующих проведения комплекса карантинных мероприятий, а также онкологических заболеваний (с момента установления диагноза).

Все исключения из покрытия прописываются в договоре страхования.

Какие документы нужны для получения медицинской помощи по полису ДМС?

Для получения медицинских услуг необходимо предъявить полис (полис или пластиковую карту) и документ, удостоверяющий личность. В некоторых медицинских учреждениях действует пропускная система - в этом случае выдается пропуск.

Как вызвать врача на дом или скорую помощь, если эта услуга предусмотрена программой?

Вызов врача на дом или скорой помощи осуществляется через диспетчера страховой компании. Номер телефона пульта указан в страховом полисе и памятке.

Можно ли по страховке ДМС пройти мед. обследование без назначения врача?

Нет, по правилам ДМС обращение застрахованного за медицинскими и сопутствующими им услугами не будет считаться страховым случаем, если не было соответствующего назначения врача. Основанием для получения консультаций, медицинских диагностик, проведения обследования являются медицинские показания и направление врача.

Исключение составляют программы ДМС детей, которые включают комплекс плановых мероприятий в соответствии с нормативами органов здравоохранения (анализы и прививки).

Предусматривается ли получение медицинской документации, больничных, справок детям для детского сада и школы, справок для получения водительских прав, личных медицинских книжек и прочих мед. справок?

Выдача листов временной нетрудоспособности (больничных) и справок для оформления детей в дошкольные и образовательные учреждения включена в программу ДМС, включающую в себя поликлиническое обслуживание. ДМС не предусматривает получения выдачу справок для получения водительского удостоверения, разрешения на ношение оружия, занятий спортом.

Как быть, если в клинике предлагают оплатить медицинские услуги, утверждая, что они не входят в программу?

Прежде чем оплачивать необходимо позвонить на медицинский пульт страховой компании и сообщить о данном факте, проконсультироваться по конкретному назначению.

Чем может помочь диспетчерская служба страховой компании владельцу полиса ДМС?

Диспетчер страховой компании, имеющий медицинское образование, поможет выбрать оптимальный вариант получения медицинской помощи - порекомендует наиболее подходящее медицинское учреждение с учетом потребностей клиента. Также диспетчер поможет определить, к какому именно специалисту следует обратиться, если вы сами затрудняетесь это решить.

Что делать в случае утраты полиса (пластиковой карты)?

В случае пропажи полиса ДМС нужно обратиться в страховую компанию и получить дубликат. В настоящее время почти всеми страховыми компаниями выпускается электроный вариант вариант полиса. В случае утраты просто распечатывается новый.

Как убедиться, что страховая компания имеет право заниматься добровольным медицинским страхованием?

Страховая компания, предлагающая услуги ДМС, обязана иметь лицензию на соответствующий вид страховой деятельности. Лицензия выдается Федеральной службой страхового надзора России, в ней должен быть указан ее номер, наименование страховой компании, юридический адрес и виды страховой деятельности.

Помимо этого, у страховой компании должен быть заключен договор с медицинским учреждением, имеющим лицензию на медицинскую деятельность, выданную Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор). Причем вид деятельности, указанный в лицензии, должен соответствовать набору услуг, которые гарантированы полисом ДМС.

Какие страховые компании имеют свои лечебные учреждения?

Страховая компания "Ингосстрах" - сеть поликлиник "Будь здоров", "Ресо Гарантия" - сеть "Medswiss", "Альфастрахование" - "Альфа - центр здоровья".

Настоящая Программа предусматривает объем, порядок и условия оказания медицинской помощи Застрахованным в медицинских учреждениях. Застрахованные в течение срока действия по программе «Стационарная помощь» получают различные виды медицинской помощи по утвержденным технологиям при наступлении страхового события.

Гарантирована всем гражданам РФ, по полису ОМС, в случае обнаружения у них болезней, требующих стационарного лечения. В большинстве случаев данная услуга является бесплатной.

Также существует вариант организации стационарной медицинской помощи . В этом случае вам придётся заплатить за это некоторую сумму денег, прописанную в договоре ДМС.
Плюс организации стационарной медицинской , состоит в том, что вы можете выбрать нужное вам медицинское учреждение, а также необходимый набор услуг.

Также стоит отметить что улсуги по договору ДМС могут оказаться намного более качественными нежеле чем по ОМС.

Перечень видов медицинской помощи по программе

При обращении им может быть оказана медицинская и иная помощь в рамках программы страхования. Перечень видов медицинской помощи по программе «Стационарная помощь» включает:

• стационарная помощь;
• стационарозамещающие технологии (стационар одного дня, дневной стационар, стационар на дому).

«Стационарная помощь, включая стационарозамещающие технологии (стационар одного дня, дневной стационар, стационар на дому)» включает:

• высококачественное стационарное обслуживание Застрахованных в ЛПУ, работающих в системе добровольного медицинского страхования;
• доступность получения для Застрахованных современных диагностических, лечебных мероприятий.

По виду «Стационарная помощь, включая стационарозамещающие технологии (стационар одного дня, дневной стационар, стационар на дому)» Страховщик организует и оплачивает оказание Застрахованному стационарной помощи в экстренном и плановом порядке в стационарах различного профиля.

Экстренная госпитализация осуществляется при таком состоянии здоровья Застрахованного, которое характеризуется острыми признаками и симптомами, способными поставить под угрозу жизнь Застрахованного или привести его к инвалидности, а также перевести острое заболевание в хроническое, если не будет оказана медицинская помощь в условиях стационара в течение 24 часов с момента наступления такого состояния;

Плановая госпитализация осуществляется с целью обследования, терапевтического, хирургического или консервативного лечения Застрахованного, в случаях, когда необходимые диагностические и лечебные манипуляции невозможно провести в амбулаторных условиях и/или амбулаторная помощь оказывается не эффективной.

Застрахованный имеет право на получение следующей медицинской помощи и связанных с ней медицинских услуг:

Расширенный объем диагностических, лабораторных и инструментальных исследований с применением (по показаниям): гормональных, радиоизотопных, радиоиммунологических, гистологических, цитологических, иммунологических исследований, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики, эндоскопических методик, холтеровского мониторирования, рентгенодиагностика и др.;

Расширенного объема лечебной помощи, проводимой в соответствии с принятыми медицинскими стандартами, включая традиционные терапевтические, неврологические, хирургические методики, рентгеноэндоваскулярную хирургию, лазерную хирургию и терапию, лапароскопические операции, литотрипсию, баротерапию, гемосорбцию, УФО крови и плазмоферез, с использованием операционной и послеоперационных палат и пр.; реанимационных мероприятий; консультаций и других профессиональных услуг врачей, консилиумов; пребывание в одноместной, двухместной палате; медикаментозной терапии.

Страховщик не оплачивает оказание Застрахованному следующих медицинских услуг: любых медицинских услуг, не предписанных лечащим врачом; лечение, являющееся по характеру экспериментальным и/или исследовательским; косметические процедуры, пластические операции, в том числе коррекцию веса.

В данный вид медицинской помощи включаются следующие услуги: организацию экстренной медицинской помощи и плановых госпитализаций; организацию альтернативных консультаций специалистов различных медицинских специальностей, в том числе ведущих специалистов медицинских ВУЗов.

Порядок оказания медицинской помощи: в случае необходимости получения медицинской помощи (экстренной или плановой госпитализации) Застрахованный или лицо, действующее в его интересах, обязано обратиться к Страховщику по телефонам, указанным в страховом полисе.

Медицинские услуги оказываются Застрахованному при наличии: страхового полиса, направления и документа, удостоверяющего личность.

При экстренной госпитализации Застрахованный госпитализируется бригадой скорой помощи, в рекомендованное врачом скорой помощи медицинское учреждение, которое, при наличии соответствующих отделений и мест способно обеспечить необходимую медицинскую помощь. В исключительных случаях (по жизненным показаниям), неотложная медицинская помощь, может быть оказана бригадой медицинской помощи «03», экстренная госпитализация может быть осуществлена в ближайшую к месту нахождения Застрахованного больницу.

Плановая госпитализация осуществляется после предоставления Застрахованным медицинской документации: направления лечащего врача на госпитализацию, амбулаторной карты или выписки из нее, содержащей все необходимые результаты догоспитального обследования.

В случае, если в ЛПУ, указанном в перечне, услуги, рекомендованные врачом, не оказываются, то Страховщик организует оказание необходимой услуги в другом равноценном ЛПУ. В этом случае Застрахованный обязан для согласования своих действий по получению услуг обратиться к Страховщику по телефонам, указанным в полисе.

В комплексную Программу добровольного медицинского страхования «Стационарная помощь» не входит:

Оказание медицинских услуг в связи с обращением по поводу:

• злокачественных новообразований и их осложнений;
• врожденных и наследственных заболеваний и их осложнений; . венерических заболеваний, ВИЧ - инфекции и СПИД, и их осложнений;
• эпилепсии (первичной и симптоматической), психических расстройств и расстройств поведения, в том числе алкоголизма, наркомании, токсикомании и их осложнений;
• туберкулеза;
• лучевой болезни; . профессиональных заболеваний. Оказание следующих медицинских услуг:
• консультации и диагностические исследования, связанные с беременностью; дородовое наблюдение, в том числе стационарное лечение в отделении патологии беременности; родовспоможение;
• услуги по планированию семьи;
• импотенции;
• протезирование всех видов, в том числе трансплантация,
• .идроколонотерапия, внутривенная озонотерапия;
• диагностика, лечение, манипуляции, операции и пр. по устранению косметических дефектов, в том числе в целях улучшения психологического состояния Застрахованного; по поводу заболеваний кожи и волос (мозоли, бородавки, контагиозные моллюски, невусы, папилломы, аллопеция и пр.), а также коррекция веса;
• хирургическая коррекция зрения, в том числе с применением лазера;
• методы народной медицины, используемые с целью диагностики (акупунктурная, аурикуло-, термопунктурная, электронная, пульсовая, иридо-, энергоинформатика и пр.) лечение (гомеопатия, апитерапия и пр.) и оздоровления (цугун-терапия, управление дыханием и пр.). Услуги, оказываемые в оздоровительных и профилактических целях.
• Услуги генетика, логопеда;

Не оплачивается Страховщиком стоимость трансплантантов, протезов, эндопротезов, имплантантов и ряда других аналогичных медицинских изделий, а также расходы на приобретение медицинского оборудования, очковой оптики, слуховых аппаратов и медицинских изделий, предназначенных для ухода за больными при любых заболеваниях.

Оказание медицинских услуг и лечение отдельных заболеваний из настоящего списка может быть на особых условиях, согласованных со Страховщиком.