Желчнокаменная болезнь известна с глубокой древности. Желчные камни использовались для гадания и в качестве украшений. Великий врач древности Гален(Cl. Galenus) обнаруживал желчные камни при вскрытии трупов. Упоминания о желчнокаменной болезни встречаются в трудах врачей эпохи Возрождения. В 1341 г. Gentile da Foligno в Падуе при бальзамировании трупа знатной женщины обнаружил в шейке желчного пузыря большой зеленый камень. Во второй половине ХV века знаменитый флорентийский врач Antonio Benevieni -при вскрытии трупа женщины, долгое время страдавшей приступами печеночной колики, нашел в желчном пузыре камень черного цвета величиной с орех. В 1546 г. Везалий (Andrea Vesalius) сообщил об обнаружении камней в желчном пузыре при вскрытии двух трупов мужчин.

Развитие анатомии в XVI - XVII веках способствовало изучению заболеваний печени и желчного пузыря. В этот период камни в желчном пузыре стали довольно частой находкой и описывались многими авторами.

Холедохолитиаз , насколько нам удалось установить, впервые был описан нюрнбергским врачом V. Coiter в 1573 г. Французский врач J. Fernel (1574) описал клиническую картину желчнокаменной болезни и установил связь ее с желтухой. Химическое исследование желчных камней впервые было предпринято С. Galeati (1746).

Отдельные находки, мысли и высказывания о желчнокаменной болезни , содержавшиеся в трудах различных авторов XVI - XVIII веков, были суммированы и развиты Альбрехтом Галлером (А. Haller) в его знаменитых трудах "Opuscula pathologica" (1755) и "Elementa physiologiae corporis humani" (1757 - 1766). А. Haller показал, что желчные камни встречаются не только у людей, но и у лошадей, свиней, коров, сурков, обезьян и других животных. Все желчные камни он разделил на два класса: 1) большие яйцеобразные, часто одиночные камни, состоящие из "безвкусного желтого вещества, которое при подогревании плавится, и способно гореть", и 2) более мелкие, темно окрашенные, многогранные, которые часто находят не только в пузыре, но и желчных ходах. Таким образом, распространенная в настоящее время упрощенная классификация желчных камней с разделением их на холестериновые и пигментные была обоснована еще А. Haller. Ему же принадлежит заслуга применения статистических методов в изучении желчнокаменной болезни. Проведя в Геттингене 230 патологоанатомических исследований, он нашел желчные камни у 13 больных. А. Haller подчеркнул необходимость дальнейшего изучения клиники и лечения желчнокаменной болезни.

Через 2 года после опубликования "Opuscula pathologica" появилась первая монография, целиком посвященная клинике и лечению желчнокаменной болезни, - "A treatise on biliary concretions" (London, 1757). Автором ее был английский врач Т. Сое. Она дала толчок многочисленным исследованиям состава желчных камней и методов их растворения.

Одной из первых таких работ была диссертация (1775) врача из Йены В. Conradi. Подвергнув микроскопическому и химическому исследованию 150 желчных камней, извлеченных из желчного пузыря женщины, умершей в возрасте 20 лет, он обнаружил, что камни состоят из продолговатых белых кристаллов. В процессе исследования было установлено, что камни легче всего растворять в кипящем винном спирте.

В эти же годы были опубликованы работы французского исследователя Poulletier de lа Salle, который обнаружил в желчных камнях "похожую на соль субстанцию", представленную тонкими серебристыми пластинками. Так в желчных камнях был открыт холестерин. В дальнейшем кристаллы "воскоподобного" вещества в желчных камнях находили Vicq d"Azyr (1779), Н. Delius (1782), А. Fourcroy (1789) и ряд других исследователей в Германии и Франции. Таким образом, холестерин был обнаружен в желчных камнях задолго до опубликования в 1814 г. работы М. - Е. Chevreul, которому отдельные авторы приписывают честь его открытия. Заслугой М. - Е. Chevreul является детальное исследование химических свойств холестерина. Им же было предложено само название "холестерин" (от греческих слов "холе" - желчь и "стереос" - плотный, твердый).

В 1824 г. холестерин был выделен также из желчи независимо друг от друга М.-Е. Chevreul и L. Gmelin. В середине XIX века появились теории происхождения желчных камней. С самого начала при всем многообразии взглядов различных авторов можно выделить два основных направления. Сторонники одного из них причину возникновения желчнокаменной болезни видели в ненормальном состоянии печени, которая продуцирует патологически измененную желчь, что и приводит к выпадению в осадок ее плотных составных частей. Представители другого направления считали причиной заболевания патологические изменения (воспаление, стаз) в желчном пузыре.

Основателем первого из названных направлений является английский врач J. Thudichum, предположивший, что зачатки камней образуются вследствие сгущения патологически измененной желчи еще во внутрипеченочных желчных ходах.

В это же время появились работы Cl. Bernard, оказавшие огромное влияние на развитие знаний по физиологии и патологии печени. Его исследования углеводного обмена, открытие гликогена в печени, сама концепция о печени как "центральной химической лаборатории организма" полностью перевернули существовавшие в то время представления о ее функции. Cl. Bernard не занимался изучением желчных камней и желчнокаменной болезни, но, несомненно, под влиянием его идей в 1882 г. Ch. Bouchard выдвинул теорию о нарушении обмена веществ как причине этого заболевания. Высказанные J. Thudichum и Ch. Bouchard мнения получили дальнейшее развитие в работах J. Boisen (1900), А. Chauffard (1922), T. Rovsing (1923).

Вторая группа теорий, рассматривающая патологические изменения в желчном пузыре как причину возникновения желчных камней, связана с появлением книги "Mikrogeologie" (Berlin, 1856), автором которой был М. Helmsbach. По его мнению, "катар" слизистой оболочки желчного пузыря приводит к слущиванию эпителия и образованию комочков слизи, на которых в результате застоя желчи выпадают плотные составные ее части.

На значение воспалительных изменений и инфекции в патогенезе желчнокаменной болезни указывал в знаменитых клинических лекциях (1887 - 1888) С. П. Боткин: "... Является мысль о существовании, может быть, пяти-шести видов этих микроорганизмов, жизнь которых дает в результате такие химические соединения, которые превращают вещества, находящиеся в желчи в растворимом виде, в нерастворимые, выпадающие и отлагающиеся затем с известной правильностью, дающие рисунок камню". Позже В. Naunyn (1892), основываясь на достижениях микробиологии того времени, подробно изучил роль инфекции в возникновении воспалительных изменений в стенке желчного пузыря, которые приводят к образованию желчных камней.

Клиническая картина желчнокаменной болезни и накопившийся к тому времени опыт ее лечения нашли отражение в трудах J. Cruveillier, С. П. Боткина и других выдающихся клиницистов XIX века. В начале ХХ века появились фундаментальные работы L. Aschoff и его учеников. Кроме детального изучения структуры желчных камней, сопоставив полученные данные с клиническими, основываясь на большом числе наблюдений, L. Aschoff разработал теорию нарушения обмена веществ как причины возникновения холелитиаза. Им же была выдвинута концепция "застойного желчного пузыря". Позже теории камнеобразования были обобщены в работе П. К. Березкина (1931), ученика С. П. Федорова. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни стали систематически проводить во второй половине XIX века, после разработки методов асептики и антисептики. Однако отдельные смелые для своего времени попытки оперативных вмешательств на желчном пузыре предпринимались и раньше. Первое упоминание о хирургическом вмешательстве по поводу абсцесса печени, насколько нам удалось установить, содержатся в работе Цельса (первая половина I века н.-.э.), который произвел его вскрытие . Не исключена возможность, что абсцесс явился осложнением желчнокаменной болезни.

Мало известно (по крайней мере в отечественной литературе мы не нашли упоминаний об этом), что основатель экспериментальной физики Галилео Галилей способствовал также проведению первого оперативного вмешательства на желчном пузыре в эксперименте. Сагредо, один из персонажей "Диалогов" Галилея, высказывает следующую мысль: для того чтобы понять функцию и значение того или иного органа для организма, например желчного пузыря или селезенки, следует удалить его и посмотреть, какие изменения при этом наступят. Произведения Галилео Галилея побудили флорентийского врача G. Zambeccari произвести в эксперименте на собаке холецистэктомию. О. Zambeccari доказал, что желчь вырабатывается не желчным пузырем, как утверждали в то время некоторые анатомы, а печенью. О результатах этих исследований он сообщил в 1680 г. Позже холецистэктомии в эксперименте выполнял Herlin (1767).

В клинике первая операция на желчном пузыре осуществлена J.-Ь. Petit в 1735 г. Он рекомендовал проводить холецистостомию двухмоментно, добиваясь вначале сращения желчного пузыря с брюшной стенкой.

Первая одномоментная холецистостомия с удалением камней была выполнена J. Bobbs в 1867 г. При лапаротомии, проведенной по поводу предполагаемой опухоли, он обнаружил наполненный камнями желчный пузырь, вскрыл его и удалил камни.

В 1881 г. W. Halsted ночью провел холецистотомию своей матери. Удалив камни из желчного пузыря, он на 2 года продлил ей жизнь.

Однако датой, положившей начало хирургии желчного пузыря, следует все же считать 1882 г., когда С. Langenbuch осуществил первую холецистэктомию.

В России первую холецистотомию провел Е. В. Павлов в 1884 г., а холецистостомию - Н. В. Склифосовский в 1890 г. Н. Д. Монастырский первый в России в 1887 г осуществил холецистоэнтеростомию. Первую холецистэкмию выполнил в 1889 г. Ю. Ф. Косинский. Позднее холецистэктомию выполняли В. Маклаковский (1890), А. Р. Вернер (1893), А. Ф. Каблуков (1895), А. А. Троянов (1986), П. И. Дьяконов (1898) и др.

Огромный вклад в развитие хирургии желчного пузыря и желчных путей внесли С. П. Федоров, И. И. Греков, А. В. Мартынов, а за рубежом Н. Kehr, W. Мауо, Th. Kocher и ряд других хирургов.

Куда обратится с этой проблемой?

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ - Ю.М. Дедерер, Н.П. Крылова, Г.Г. Устинов

РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №2 Зав. кафедрой: профессор, д. м. н. Черкасов М. Ф. Преподаватель: к. м. н. Харагезов А. Д. Куратор: студентка 4 курса ЛПФ 14 группы Кириллова А. Н. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Бугрименко Николая Николаевича Основной диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Начало курации 19.10.99 Окончание 1.11.99 Паспортные данные. 1. Ф. И. О. больного: 2. Пол: 3. Возраст: 4. Национальность: 5. Место жительства: 6. Профессия: Клинический диагноз. Основной: Желчекаменная болезнь. Хронический холецистит. Осложнения основного: Холангит. Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Исход болезни: улучшение состояния. Жалобы. На интенсивные распирающие боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, купирующиеся после инъекции но-шпы и в положении лежа на левом боку; тошноту, проходящую после искусственно вызванной рвоты; ощущение горечи, сухости во рту; слабость, быструю утомляемость. Анамнез заболевания. Считает себя больным с 1993 года, когда впервые после физической нагрузки появились аналогичные боли в правом подреберье и после УЗИ был поставлен диагноз калькулезного холецистита. В дальнейшем наблюдалось рецидивирующее течение заболевания с обострениями 1 раз в 1-2 года, сменявшимися периодами полного отсутствия симптомов. В 1999 году отмечалось учащение обострений. Настоящее обострение началось 7 октября 1999 года, когда появились постоянные интенсивные боли в правом подреберье, сопровождавшиеся подъемом температуры тела до 39°С с 10 по 13 октября 1999 года, в связи с чем больной был госпитализирован в клинику РГМУ. Анамнез жизни. Родился в срок. Вскармливался молоком матери. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Детских болезней не помнит. Аппендэктомия в 1966 году. В зрелом возрасте – ОРВИ 1-2 раза в год. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложнившаяся прободением в 1976 году, по поводу чего было произведено ушивание перфоративной язвы. Психические заболевания, вирусный гепатит, заболевания, передающиеся половым путем, туберкулез отрицает. Наследственность не отягощена. Условия труда и быта нормальные. Гемотрансфузий не было. Аллергических реакций нет. Вредных привычек нет. Контакты с инфекционными больными, пребывание в районах, эндемичным по инфекционным заболеваниям, кишечные инфекции в течение предыдущих 40 дней отрицает. Данные объективного исследования. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое, подкожная жировая клетчатка развита умеренно, рост 176 см, вес 95 кг. Наблюдается субиктеричность кожи и склер, тургор кожи сохранен, имеются послеоперационные рубцы по белой линии живота выше пупка (12 см, не спаянный с окружающими тканями, безболезненный, подвижный) и в правой подвздошной области (7 см, не спаянный с окружающими тканями, безболезненный, подвижный). Отеков не наблюдается. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, плотноэластической консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, кожа над ними не изменена. Кости и суставы не деформированы. Мышцы хорошо развиты, тонус нормальный. Дыхательная система. Дыхание нормальное, одышки не наблюдается, ЧДД 8 в минуту, тип дыхания брюшной. Грудная клетка нормостеническая, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, эластичная, болезненности при пальпации не наблюдается. Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках. Перкуторно ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа 3см над ключицей, ширина полей Кренига слева и справа 5см. Нижние границы легких |Топографические линии|Левое легкое|Правое легкое| |Окологрудинная |- |5 межреберье | |Среднеключичная |- |6 ребро | |Передняя подмышечная |7 ребро |7 ребро | |Средняя подмышечная |8 ребро |8 ребро | |Задняя подмышечная |9 ребро |9 ребро | |Лопаточная |10 ребро |10 ребро | |Околопозвоночная |Th XI |Th XI | Активная подвижность нижнего края легких |Топографические линии|Левое легкое|Правое легкое| |Среднеключичная |- |4 см | |Средняя подмышечная |6 см |6 см | |Лопаточная |4 см |4 см | Аускультативно везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Сердечно-сосудистая система. При осмотре области сердца и сосудов патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, нормальной высоты, силы, резистентности, площадью 1 см2. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует. Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет, ЧСС=PS=72 уд/мин. Перкуссия границ относительной тупости сердца: правая граница в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя граница на уровне 3 ребра. Конфигурация сердца нормальная. Размер поперечника сердца 12 см. Размер сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см. Перкуссия границ абсолютной тупости сердца: правая в 4 межреберье по левому краю грудины, левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя - 4 ребро. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологических тонов и шумов нет. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. Проба Штанге 50 секунд. Органы пищеварения. Слизистая оболочка ротовой полости обычной окраски, без дефектов и высыпаний, язык влажный, у корня обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. Перкуторно тимпанит, притупления в отлогих местах нет. Перкуссия печени: |Топографические линии|Верхняя граница|Нижняя граница |Размер | | | | |печеночной | | | | |тупости | |Окологрудинная |5 межреберье |2 см ниже |9 см | | | |реберной дуги | | |Среднеключичная |6 ребро |по краю |10 см | | | |реберной дуги | | |Передняя подмышечная |7 ребро |10 ребро |11 см | Размеры печени по Курлову 10 см, 8 см, 10 см Перкуссия селезенки: Верхняя граница 9 ребро Нижняя 11 ребро Размеры селезенки: верхненижний 6 см переднезадний 8 см При пальпации живот мягкий, наблюдается болезненность в эпигастральной области и правом подреберье. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; нисходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; слепая кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; восходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; терминальный отрезок подвздошной кишки, большая кривизна желудка, пилорический отдел желудка не пальпируются; поперечно-ободочная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см; нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги, мягкий, закругленный, при пальпации наблюдается болезненность; селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь не пальпируются. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Симптом Мерфи положительный, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского – отрицательные. При аускультации – перистальтические шумы. Мочеполовые органы. При осмотре поясничной области покраснений, выпячиваний не выявлено. При перкуссии почки и мочевой пузырь не определяются. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез адекватный. Нервно-психический статус. Сознание ясное, больной легко вступает в контакт, правильно отвечает на вопросы, лабильности эмоций не наблюдается. Дермографизм розовый, ограниченный, быстро появляется, быстро исчезает. Рефлекс зрачков на свет D=S. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчив. Местный статус. Слизистая оболочка ротовой полости обычной окраски, без дефектов и высыпаний, язык влажный, у корня обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. Перкуторно тимпанит, притупления в отлогих местах нет. Перкуссия печени: |Топографические линии|Верхняя граница|Нижняя граница |Размер | | | | |печеночной | | | | |тупости | |Окологрудинная |5 межреберье |2 см ниже |9 см | | | |реберной дуги | | |Среднеключичная |6 ребро |по краю |10 см | | | |реберной дуги | | |Передняя подмышечная |7 ребро |10 ребро |11 см | Размеры печени по Курлову 10 см, 8 см, 10 см Перкуссия селезенки: верхняя граница 9 ребро нижняя 11 ребро Размеры селезенки: верхненижний 6 см переднезадний 8 см При пальпации живот мягкий, наблюдается болезненность в эпигастральной области и правом подреберье. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; нисходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; слепая кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; восходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; терминальный отрезок подвздошной кишки, большая кривизна желудка, пилорический отдел желудка не пальпируются; поперечно-ободочная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см; нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги, мягкий, закругленный, при пальпации наблюдается болезненность; селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь не пальпируются. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Симптом Мерфи положительный, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского – отрицательные. При аускультации – перистальтические шумы. Предварительный диагноз и его обоснование. На основании жалоб больного на интенсивные распирающие боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки и купирующиеся после инъекции но- шпы и в положении лежа на левом боку; тошноту, проходящую после искусственно вызванной рвоты; ощущение горечи, сухости во рту; анамнеза заболевания: появление подобных болей около 6 лет назад после физической нагрузки, после чего диагноз калькулезного холецистита был установлен при УЗИ, рецидивирующее течение заболевания с обострениями 1 раз в 1-2 года, сменяющимися периодами полного отсутствия симптомов; учащение обострений в 1999 году, появление постоянных интенсивных болей в правом подреберье с 7.10.99, сопровождавшихся подъемом температуры тела до 39°С с 10.10.99 по 13.10.99, в связи с чем больной был госпитализирован в клинику РГМУ; данных объективного обследования: субиктеричность кожи и склер, болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, положительный симптом Мерфи можно предположить у больного хронический калькулезный холецистит в стадии обострения, осложнившийся холангитом, однако, учитывая наличие жалоб на тошноту, рвоту, приносящую облегчение, наличие в анамнезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, протекающей с сезонными обострениями весной и осенью, осложнившейся в 1976 году прободением, по поводу которого было произведено ушивание перфоративной язвы можно думать, что симптоматика обусловлена обострением язвенной болезни и рубцовыми изменениями в области большого дуоденального сосочка. План обследования. 1. ОАК 2. ОАМ 3. RW 4. Флюорография грудной клетки 5. Группа крови, резус фактор 6. HbS 7. Свертываемость, ПТИ 8. Глюкоза, мочевина, билирубин, амилаза, АСТ, АЛТ 9. ЭФГДС 10. УЗИ брюшной полости 11. ЭКГ План лечения. Планируется выполнение лапароскопической холецистэктомии под ЭТН. 1. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) при болях. 2. Спазмолитики (платифиллин, но-шпа). 3. Инфузионная терапия 2 л/сутки (гемодез, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы). 4. Азитромицин. 5. Местно на область желчного пузыря пузырь со льдом. 6. Ограничить прием пищи, щелочное питье. Данные лабораторных и инструментальных исследований. ЭФГДС Эзофагит I степени. Хронический гастрит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки I I- I I I степени. Имеется незначительная угроза кровотечения. УЗИ брюшной полости. 12.10.99. Диффузные изменения структуры печени. Гепатомегалия (правая доля до 19 см, левая доля до 9 см). Обострение хронического калькулезного холецистита. Холангит. Диффузные изменения структуры поджелудочной железы. МКБ почек. Гидрокаликоз левой почки. ЭКГ. Горизонтальная электрическая позиция сердца. Ритм синусовый. Изменение предсердного компонента по типу “p mitrale”. Признаки изменения миокарда, возможно, вследствие метаболических сдвигов. 15.10.99; 18.10.99 Резус-фактор положительный 12.10.99 Билирубин общий 22,2 мкмоль/л прямой 11,0 мкмоль/л непрямой 11,2 мкмоль/л 15.10.99 Билирубин общий 10,0 ммоль/л прямой – непрямой 10,0 ммоль/л Амилаза 16 мг/(ч.мл) 18.10.99 Билирубин общий 5,0 ммоль/л прямой – непрямой 5,0 ммоль/л АСТ 0,28 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,32 мкмоль/(ч.мл) Амилаза 26 мг/(ч.мл) 27.10.99 Билирубин общий 7,5 мкмоль/л прямой – непрямой 7,5 мкмоль/л АСТ 0,16 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,20 мкмоль/(ч.мл) ОАМ 19.10.99 Количество 120 мл Цвет соломенно-желтый Прозрачность неполная Удельный вес 1006 Реакция кислая Микроскопия осадка: Лейкоциты 3-5 в поле зрения Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения ОАМ 27.10.99 Количество 120 мл Цвет соломенно-желтый Прозрачность неполная Удельный вес 1015 Реакция кислая Белок 0,025 г/л Микроскопия осадка: Цилиндры гиалиновые Лейкоциты 2 в поле зрения Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения ОАК 12.10.99 Гемоглобин 124 г/л Эритроциты 4,13 x 1012 /л Лейкоциты 10,9 x 109 /л Эозинофилы 2%, палочкоядерные нейтрофилы 16%, сегментоядерные нейтрофилы 67%, лимфоциты 6%, моноциты 9%. СОЭ 58 мм/час ОАК 18.10.99 Гемоглобин 153 г/л Эритроциты 5,0 x 1012 /л ЦП 0,92 Лейкоциты 7,1 x 109 /л Эозинофилы 2%, базофилы 1%, миелоциты 1%, юные - , палочкоядерные нейтрофилы 6%, сегментоядерные нейтрофилы 65%, лимфоциты 19%, моноциты 6%. СОЭ 46 мм/час ОАК 27.10.99 Гемоглобин 146 г/л Эритроциты 4,8 x 1012 /л ЦП 0,91 Лейкоциты 11,5 x 109 /л Эозинофилы 1%, палочкоядерные нейтрофилы 4%, сегментоядерные нейтрофилы 76%, лимфоциты 15%, моноциты 5%. СОЭ 31 мм/час 18.10.99 Свертываемость по Сухареву: начало 3ґ 5ґґ, конец 4ґ 20ґґ ПТИ 90% Дневник. 20.10.99 Больной предъявляет жалобы на постоянные боли в правом подреберье. Объективно: субиктеричность склер и кожных покровов, ЧДД=8 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С. 21.10.99 Жалобы прежние. Объективно: субиктеричность склер и кожных покровов, ЧДД=12 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С. Дифференциальный диагноз. Наличие у больного жалоб на боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область, купирующиеся после инъекции но-шпы; тошноту, проходящую после искусственно вызванной рвоты; болезненности при пальпации в эпигастрии и правом подреберье; данные анамнеза заболевания: наличие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, протекающей с сезонными обострениями весной и осенью, осложнившейся в 1976 году прободением, по поводу которого было произведено ушивание перфоративной язвы; данные ЭФГДС - эзофагит I степени, хронический гастрит, язва луковицы двенадцатиперстной кишки, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки I I- I I I степени, незначительная угроза кровотечения позволяют предположить, что симптоматика обусловлена обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и рубцовыми изменениями в области большого дуоденального сосочка, однако появление болей после приема жирной пищи и физической нагрузки, наличие ощущения чувства горечи, сухости во рту; данные анамнеза – наличие ЖКБ с 1993 года; наличие субиктеричности кожи и склер, положительного симптома Мерфи; повышение температуры тела до 39°С с 10.10.99 по 13.10.99; данные УЗИ - диффузные изменения структуры печени, гепатомегалия, обострение хронического калькулезного холецистита, холангит; повышение уровня билирубина в крови, в большей степени за счет прямого; наличие лейкоцитоза, резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево, значительного увеличения СОЭ позволяют поставить диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения, холангит. Боли в эпигастрии, наличие диффузных изменений в поджелудочной железе, обнаруженных при УЗИ позволяют думать об остром панкреатите, но поскольку отсутствует болезненность при пальпации в области проекции поджелудочной железы, уровень амилазы крови не повышен диагноз острого панкреатита может быть отвергнут. Исключить рак головки поджелудочной железы позволяет быстрое развитие заболевания, связь субиктеричности с клинической картиной желчной колики, наличие в анамнезе ЖКБ, отсутствие синдрома малых признаков, относительно молодой возраст больного, отсутствие признаков очаговых изменений поджелудочной железы при УЗИ, отсутствие повышения уровня амилазы в крови. Основной клинический диагноз, его обоснование, показания к операции. На основании жалоб больного на интенсивные распирающие боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки и купирующиеся после инъекции но- шпы и в положении лежа на левом боку; тошноту, проходящую после искусственно вызванной рвоты; ощущение горечи, сухости во рту; анамнеза заболевания: появление подобных болей около 6 лет назад после физической нагрузки, после чего диагноз калькулезного холецистита был установлен при УЗИ, рецидивирующее течение заболевания с обострениями 1 раз в 1-2 года, сменяющимися периодами полного отсутствия симптомов; учащение обострений в 1999 году, появление постоянных интенсивных болей в правом подреберье с 7.10.99, сопровождавшихся подъемом температуры тела до 39°С с 10.10.99 по 13.10.99, в связи с чем больной был госпитализирован в клинику РГМУ; данных объективного обследования: субиктеричность кожи и склер, болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, положительный симптом Мерфи; данных лабораторных и инструментальных исследований: данные УЗИ - диффузные изменения структуры печени, гепатомегалия, обострение хронического калькулезного холецистита, холангит; повышение уровня билирубина в крови, в большей степени за счет прямого; наличие лейкоцитоза, резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево, значительного увеличения СОЭ можно поставить диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения, холангит. Наличие калькулезного холецистита является показанием к хирургическому лечению (холецистэктомии). Проведенное лечение. 26.10.99 выполнена лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости под ЭНТ. Протокол операции. Под ЭНТ, в положении больного лежа на спине через микролапаротомный разрез в параумбиликальной области, в брюшную полость введен троакар и наложен карбоксиперитонеум до 14 мм рт. ст. В брюшную полость введен троакар и лапароскоп. При ревизии желчный пузырь 7 x 4 см, спаян плоскостными спайками с сальником. Электрокаутером желчный пузырь выделен из спаек. Холедох до 0,6 см. Пузырный проток до 0,3 см. Пузырный проток и одноименная артерия раздельно выделены, клипированы и пересечены. Холецистэктомия. Гемостаз. Брюшная полость промыта раствором фурациллина. Осушена. Подпеченочное пространство дренировано ПВХ трубкой. Операционные раны послойно ушиты. Асептические повязки. Макропрепарат: желчный пузырь7 x 4 см, стенки до 0,3 см, в просвете конкремент 1,5 см в диаметре. Выраженный спаечный процесс в области желчного пузыря. Эпикриз. Больной Бугрименко Николай Николаевич 14.10.99 поступил в клинику хирургических болезней РГМУ с жалобами на интенсивные распирающие боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки и купирующиеся после инъекции но-шпы и в положении лежа на левом боку; тошноту, проходящую после искусственно вызванной рвоты; ощущение горечи, сухости во рту, слабость, быструю утомляемость. Из анамнеза заболевания: подобные боли появились около 6 лет назад после физической нагрузки, после чего диагноз калькулезного холецистита был установлен при УЗИ, заболевания носило рецидивирующий характер с обострениями 1 раз в 1-2 года, сменяющимися периодами полного отсутствия симптомов; наблюдалось учащение обострений в 1999 году, появление постоянных интенсивных болей в правом подреберье с 7.10.99, сопровождавшихся подъемом температуры тела до 39°С с 10.10.99 по 13.10.99, в связи с чем больной был госпитализирован. Объективно: субиктеричность кожи и склер, болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, положительный симптом Мерфи. Данные лабораторных и инструментальных исследований: УЗИ - диффузные изменения структуры печени, гепатомегалия, обострение хронического калькулезного холецистита, холангит; ЭФГДС - эзофагит I степени, хронический гастрит, язва луковицы двенадцатиперстной кишки, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки I I- I I I степени, незначительная угроза кровотечения; наблюдалось повышение уровня билирубина в крови, в большей степени за счет прямого; лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ. Был поставлен диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения, холангит. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Выполнена лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости под ЭНТ. Послеоперационный период протекал без осложнений. На момент окончания курации наблюдалось улучшение состояния больного. Прогноз благоприятный. Рекомендовано: диета (регулярное питание, снижение калорийности пищи, ограничение употребления богатых холестерином продуктов). Литературная справка. Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis; син.: калькулез, калькулезный холецистит) – заболевание, обусловленное образованием и наличием конкрементов в желчном пузыре и в желчных протоках. Чаще болеют женщины после 30 лет. Этиология и патогенез. Предрасполагающие факторы: > генетическая предрасположенность; > нерациональное питание (нерегулярное питание, высокая калорийность пищи, употребление богатых холестерином продуктов); > нарушение обмена веществ; > малоподвижный образ жизни; > инфекция; > стаз желчи. При снижении холатохолестеринового индекса желчь становится литогенной. Гемолиз приводит к повышению билирубина в желчи и увеличивает вероятность образования пигментных конкрементов. Образовавшиеся камни нарушают отток желчи и приводят к механическому повреждению слизистой оболочки, что замыкает порочный круг. Клиническая картина. Характерны ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующие под правую лопатку, в правое надплечье, появляющиеся после физической нагрузки, приема жирной пищи, купирующиеся спазмолитиками. Тошнота, редко рвота, не приводящая к облегчению, метеоризм, горечь во рту. Объективно может определятся желтушность. Определяется болезненность при пальпации в правом подреберье, области желчного пузыря, в поджелудочно-желчнопузырной точке, в точке диафрагмального нерва, может пальпироваться желчный пузырь, наблюдаться положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси- Георгиевского. Диагноз. Подтверждается при обзорной рентгенографии брюшной полости, холецистографии (пероральной, внутривенной, инфузионной) – противопоказана при билирубинемии > 20,0 мкмоль/л, РПХГ (если невозможно проведение контрастных исследований), при невозможности которой возможно выполнение чрескожной чреспеченочной холангиографии, УЗИ. Лечение. Хирургическое: холецистэктомия, дренирование холедоха. Показанием к оперативному вмешательству являются все калькулезные холециститы. При наличии в анамнезе желтухи обязательно проведение интраоперационной холангиографии. Дистанционная литотрипсия (при наличии холестериновых конкрементов диаметром менее 1,5 см). Медикаментозное (хенофальк) применимо только при наличии холестериновых конкрементов диаметром менее 1,5 см, дорогостоящее, длительное. Побочные эффекты: жировой гепатоз.

Клинический диагноз:

Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

ЖАЛОБЫ

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость, головную боль, головокружение, а также одышку в покое.

На момент поступления больная предъявляла жалобы на чувство тяжести в правом подреберье после приема жирной и острой пищи, слабость, повышенную утомляемость, головокружение.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной в течении сорока лет, на протяжении которых с разной периодичностью отмечает приступы болей в области правого подреберья, которые связывает с погрешностями в питании (прием жареной и жирной пищи). Боли носили ноющий характер. Больная во время болевых приступов принимала фестал, но-шпу и циноризин. Посещала поликлинику, где была рекомендована щадящая диета. В сентябре 1988 года была госпитализирована по поводу острого холециститопанкреатита. Было проведено консервативное лечение.

Начало настоящего приступа – острое. Начало приступа больная связывает с нарушением диеты (прием жирной, жареной пищи). Вечером больная почувствовала тяжесть и ноющие, тянущие боли в правом подреберье. Также больная почувствовала тошноту. Ночью тошнота сопровождалась многократной, рвотой. Прием препаратов – без эффекта. Утром больная вызвала скорую помощь, и была доставлена в стационар.

ANAMNESIS VITAE

Родилась в Ленинграде в 1934году. Единственный ребенок в семье. Росла и развивалась нормально. Училась в техникуме кинооператоров. После окончания техникума и до пенсии работала по специальности – фотооператором. Профессиональных вредностей не было.

Из перенесенных заболеваний отмечает: простудные, ветряная оспа, страдает гипертонической болезнью 2 стадии. Инсультов, инфарктов не было. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает.

Перенесенные операции: резекция 2/3 желудка (прободная язва желудка) – 1987 год, овариоэктомия – 1981 год.

Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. За пределы С-Петербурга не выезжала. Эмоционально- нервно психический анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез: менструации с 15 лет безболезненные, умеренные, климакс наступил в возрасте 53 лет, родов не было. Беременностей – 6, выкидышей – 6. Вредные привычки – курение (1 пачка в день). Аллергологический анамнез свободный, непереносимости лекарственных средств не отмечает. Наследственность отягощена со стороны отца – язвенная болезнь желудка. Страховой анамнез: пенсионер. Проживает одна, в отдельной квартире. Детей нет. Питается удовлетворительно, на свежем воздухе бывает часто.

Общий осмотр :

Состояние средней степени тяжести, положение в постели – вынужденное, в наклонном положении. Сознание ясное.

Температура тела 36,5 С.

Кожа бледно-розовой окраски, эластичная. Влажность сохранена. Ногти и волосы без изменений.

Тургор тканей слегка снижен.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.

Увеличен слой подкожно-жировой клетчатки , распределена неравномерно. При пальпации безболезненна.. Отеки — на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении практически не образуются.

Периферические лимфоузлы :

Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные — не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей — нормальная.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах — в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Форма грудной клетки нормальная, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании — равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту — 38, ритм правильный. Тип дыхания — смешанный. Одышка в покое.

Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Данные сравнительной перкуссии :

перкуторный звук коробочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.

Данные топографической перкуссии легких:

Экскурсия нижних краев легких:

Линия	С П Р	А В А	С Л Е	В А
	на вдохе	на выдохе	на вдохе	на выдохе
Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная	2 см	2 см	2 см	2 см

Аускультация легких : дыхание жесткое, сухие хрипы над всей поверхностью легких.

Бронхофония — сохранена над всеми отделами бронхов.

Органы кровообращения:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок не определяется. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено.

Пульс — 88 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Границы сердца : справа — по правому краю грудины, слева — на 3 см кнаружи от средне-ключичной линии, сверху — по 2 ребру.

Тоны ритмичные, приглушены. На легочной артерии выслушивается акцент второго тона. На верхушке выслушивается систолический шум, который никуда не проводится.

Пульсация периферических артерий сохранена.

Артериальное давление :

Органы пищеварения:

Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.

Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.

Живот симметричен, округлой формы, вздут, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот болезненный в правом подреберье. Слепая, поперечноободочная и сигмовидная кишки при пальпации – безболезненные, эластичные тяжи.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Методом аускультативной аффрикции установлено, что нижний край желудка находится на 4 см выше пупка.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову: правый — 11 см, срединный — 10 см,

косой — 9 см.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный — 10 см, поперечный — 8 см. Физиологические отправления – стула не было с 23.03.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Почки не пальпируются с обеих сторон.

Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.

Неврологический статус:

Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.

Физиологические рефлексы:

брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) — присутствуют;

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

1. Жалоб больной на тяжесть, ноющие боли в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту.
2. Данных анамнеза болезни (периодическое появление болей после погрешности в диете, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье)
3. Данных объективного обследования больной:

Болезненность при пальпации в правом подреберье

Предварительный диагноз:

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. I . Лабораторные методы

Общий анализ крови.

Цель назначения – определение степени активности воспалительной реакции организма, исключение сопутствующей патологии (анемия)

Ожидаемый результат – норма, возможно, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига формулы, некоторое увеличение СОЭ.

Биохимическое исследование крови.

Цель назначения – Исключение осложнений в виде механической желтухи и поражения печени.

Ожидаемый результат — Возможно, увеличение содержания в сыворотке билирубина, преимущественно за счет прямого.

1. Общий анализ мочи.

Цель назначения — Исключение сопутствующей патологии со стороны органов выделения.

Ожидаемый результат – Возможно, проявления интоксикационного синдрома.

1. II . Инструментальные методы

УЗИ органов брюшной полости

Цель назначения – Определение морфологических изменений в желчном пузыре, определение наличия и локализации камней в желчных путях, определение изменений просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявление изменений печени и pancreas.

Ожидаемый результат – Выявление изменений, характерных для желчекаменной болезни и острого калькулезного холецистита.

При недостаточной информативности УЗИ, возможно, возникнут показания к рентгенологическому исследованию.

Цель назначения – Определение степени выраженности сопутствующей патологии со стороны сердца.

Ожидаемый результат – Выявление изменений характерных для гипертонической болезни.

Цель назначения – Определение степени выраженности патологии органов желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка).

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общие анализы крови

Заключение: можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ).

1. Исследование сыворотки крови 27.03.01г.

1. Общий анализ мочи 23.03.01г.

Закючение: моча без грубых патологических нарушений

1. УЗИ органов брюшной полости 24.03.01г.

Печень КВР – 158 мм, ТЛД – 66 мм, однородна, мелкозернистая, эхогенность повышена. Сосудистый рисунок не изменен, беден. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, очаговые образования не выявлены. Поджелудочная железа: 35*17*21. Контуры неровные, нечеткие. Структура однородная, эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен.

5.ЭКГ 24.03.01г.

Ритм синусовый, в 1′, отклонение эл. оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда.

6.ФГДС 25.03.01.г.

Пищевод – просвет округлый, слизистая гиперемирована, отечная в п/з. Кардия смыкается полностью. Желудок – состояние после резекции 2/3 по Б2. В просвете культи желудка – небольшое количество желчи. Слизистая желудка гиперемирована, отечная. Складки продольные, извитые, утолщеные.

Привратник проходим, слизистая двенадцатиперстной кишки незначительно отечна. Большой дуоденальный сосок отечен, слизистая гладкая.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый холецистит требует дифференцирования с

Острым аппендицитом

Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки

Правосторонней почечной коликой

Дискинезией желчных путей

Cимптом	Острый холецистит	Острый аппендицит	Язвенная болезнь	Почечная колика
Характер болей	В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье	В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные	В эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов	В пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиков
Прочие жалобы	Тошнота, рвота	Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка	Диспепсические симптомы	Возможна дизурия
Анамнез	Желчекаменная болезнь	Нет	Язвенная болезнь	Мочекаменная болезнь
Развитие	Обычно подострое	Острое	Чаще хроническое	Острое
Объективное обследование	Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно	Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикация	Минимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствует	Пальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует
Дополнительное обследование	УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови	Изменения в общем анализе крови, свидетельствующие о воспалении	Чаще без особенностей	Эритроцитурия

Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные фунциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).

В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров желчных путей.

Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.

При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании предварительного диагноза, данных дополнительного обследования:нечеткость контуров желчного пузыря. В анализах крови лейкоцитоз. На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда.

Дифференциального диагноза (см. выше)

Заключительный клинический диагноз:

Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

ЛЕЧЕНИЕ

При наличии желчекаменной болезни и острого холецистита имеет смысл проведение консервативного лечения. Однако заболевание может осложняться холедохолитиазом и как следствие, механичческой желтухой. Появление этих осложнений достаточно грозный признак, при котором больному жизненно показано оперативное лечение. Обычно консервативное лечение проводится три дня, в течении которых судят о наличии или отсутствии положительной динамики в проводимом лечении, или признаках наступающих осложнений. Если эффекта от проводимой терапии не наблюдается – прибегают к оперативному вмешательству.

Режим постельный

Стол N 5

Купирование болевого синдрома

Sol. Analgini 50% — 4 ml в/в струйно

Sol. Dimedroli 1% — 1ml в/в струйно

Sol. Papaverini 2% — 4 ml в/м

При неэффективности ненаркотических анальгетиков показано применение опиатов:

Sol Promedoli 2% — 1ml в/м

Дополнительно возможно применение

Sol. Novocaini 0,25% — 200ml в/в капельно, контроль АД.

После купирования болей:

Sol. Analgini 50% — 2ml в/м 4 раза в день

Sol. Papaverini 2% — 2 ml в/м 4 раза в день

Купирование воспалительного процесса

Дезинтоксикация

Sol. Natrii Chloridi 0,9% — 400 ml в/в капельно

Sol. Glucosae 5% — 400 ml в/в капельно

Sol. Ac. Ascorbinici 5% — 5 ml

Sol. Glucosae 10% — 300 ml в/в капельно медленно (в течение 3 ч.)

Sol Kalii Chloridi 4% — 80 ml

Sol. Magnesii Sulfatis 25% — 10 ml

Sol Novocaini 2% — 10 ml

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

02.04.01г. 9:00

Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, головокружение, чувстово тяжести в правом подреберии, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,7 о С. Больная в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.

Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 38 в 1′, ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 88 в 1′, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Режим палатный

Назначения:

При болях:

Sol. Analgini 50% — 2 ml в/м

Sol. Dimedroli 1% — 1ml в/м

Sol. Papaverini 2% — 2 ml в/м

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

Sol. Ringer – Locke 400 ml в/в капельно

Sol. Euphyllini 2,4% — 10 ml

03.04.01г. 9:00

Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, головокружение, чувстово тяжести в правом подреберии, одышку в покое, отсутствие стула.

Температура тела 36,8 о С. Больная в сознании, адекватна. Общее состояние ближе к удовлетворительному, без ухудшения.

Режим палатный

Назначения:

При болях:

Sol. Analgini 50% — 2 ml в/м

Sol. Dimedroli 1% — 1ml в/м

Sol. Papaverini 2% — 2 ml в/м

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

Sol. Glucosae 5% — 300 ml в/в капельно

04.04.01г. 8:50

Больная жалуется на одышку в покое, слабость, отсутствие стула, общее самочувствие удовлетворительное, без ухудшения.

Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 37 в 1′, ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 86 в 1′, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Режим общий.

Назначения:

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

При болях:

Sol. Analgini 50% — 2 ml в/м

Sol. Dimedroli 1% — 1ml в/м

Sol. Papaverini 2% — 2 ml в/м

ЭПИКРИЗ

Больная Ельцова Валентина Автономовна 67 лет поступила на хирургическое отделение 122 МСЧ 23.03.01г. с жалобами на тупые боли в правом подреберьи, многократную рвоту. Из анамнеза установлено, что указанные симптомы появились за день до поступления в стационар после погрешности в диете. При осмотре на момент поступления: общее состояние средней тяжести, температура тела 37,4°C, пульс 88 в 1′, ритмичный, АД 140/80 мм Hg, живот болезнен в правом подреберьи, особенно в проекции желчного пузыря. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. УЗИ: Острый холецистопанкреатит. Поставлен диагноз: Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

После консервативной терапии (спазмолитической, антибактериальной, инфузионной) выраженная положительная динамика. В связи с тяжелой сопутствующей патологией риск операции превышает её значимость для больной. А также в связи с положительной динамикой и удовлетворительным состоянием больная выписывается.

ПРОГНОЗ

В отношении жизни – благоприятный.

В отношении заболевания –при наличии желчекаменной болезни возможно рецидивирование.

В отношении трудоспособности – трудоспособность относительно может быть сохранена.

РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №2

Зав. кафедрой:

профессор, д. м. н. Черкасов М. Ф.

Преподаватель:

к. м. н. Харагезов А. Д.

Куратор:

студентка 4 курса ЛПФ

14 группы Кириллова А. Н.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Бугрименко Николая Николаевича

Основной диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Начало курации 19.10.99

Окончание 1.11.99

Паспортные данные.

1. Ф. И. О. больного:
2. Возраст:
3. Национальность:
4. Место жительства:
5. Профессия:

Клинический диагноз.

Основной: Желчекаменная болезнь. Хронический холецистит.

Осложнения основного: Холангит.

Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Исход болезни: улучшение состояния.

Жалобы.

На интенсивные распирающие боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, купирующиеся после инъекции но-шпы и в положении лежа на левом боку; тошноту, проходящую после искусственно вызванной рвоты; ощущение горечи, сухости во рту; слабость, быструю утомляемость.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с 1993 года, когда впервые после физической нагрузки появились аналогичные боли в правом подреберье и после УЗИ был поставлен диагноз калькулезного холецистита. В дальнейшем наблюдалось рецидивирующее течение заболевания с обострениями 1 раз в 1-2 года, сменявшимися периодами полного отсутствия симптомов. В 1999 году отмечалось учащение обострений. Настоящее обострение началось 7 октября 1999 года, когда появились постоянные интенсивные боли в правом подреберье, сопровождавшиеся подъемом температуры тела до 39С с 10 по 13 октября 1999 года, в связи с чем больной был госпитализирован в клинику РГМУ.

Анамнез жизни.

Родился в срок. Вскармливался молоком матери. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Детских болезней не помнит. Аппендэктомия в 1966 году.

В зрелом возрасте ОРВИ 1-2 раза в год. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложнившаяся прободением в 1976 году, по поводу чего было произведено ушивание перфоративной язвы. Психические заболевания, вирусный гепатит, заболевания, передающиеся половым путем, туберкулез отрицает.

Наследственность не отягощена.

Условия труда и быта нормальные.

Гемотрансфузий не было.

Аллергических реакций нет.

Вредных привычек нет.

Контакты с инфекционными больными, пребывание в районах, эндемичным по инфекционным заболеваниям, кишечные инфекции в течение предыдущих 40 дней отрицает.

Данные объективного исследования.

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое, подкожная жировая клетчатка развита умеренно, рост 176 см, вес 95 кг. Наблюдается субиктеричность кожи и склер, тургор кожи сохранен, имеются послеоперационные рубцы по белой линии живота выше пупка (12 см, не спаянный с окружающими тканями, безболезненный, подвижный) и в правой подвздошной области (7 см, не спаянный с окружающими тканями, безболезненный, подвижный). Отеков не наблюдается. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, плотноэластической консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, кожа над ними не изменена. Кости и суставы не деформированы. Мышцы хорошо развиты, тонус нормальный.

Дыхательная система.

Дыхание нормальное, одышки не наблюдается, ЧДД 8 в минуту, тип дыхания брюшной. Грудная клетка нормостеническая, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, эластичная, болезненности при пальпации не наблюдается. Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках. Перкуторно ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа 3см над ключицей, ширина полей Кренига слева и справа 5см.

Нижние границы легких

Топографические линииЛевое легкоеПравое легкоеОкологрудинная-5 межреберьеСреднеключичная-6 реброПередняя подмышечная7 ребро7 реброСредняя подмышечная8 ребро8 реброЗадняя подмышечная9 ребро9 реброЛопаточная10 ребро10 реброОколопозвоночнаяTh XITh XI

Активная подвижность нижнего края легких

Топографические линииЛевое легкоеПравое легкоеСреднеключичная-4 смСредняя подмышечная6 см6 смЛопаточная4 см4 см

Аускультативно везикулярное дыхание над всей поверхностью легких.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре области сердца и сосудов патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, нормальной высоты, силы, резистентности, площадью 1 см2. Симптом кошачьего мурлыканья отсутствует. Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет, ЧСС=PS=72 уд/мин. Перкуссия границ относительной тупости сердца: правая граница в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя граница на уровне 3 ребра. Конфигурация сердца нормальная. Размер поперечника сердца 12 см. Размер сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см. Перкуссия границ абсолютной тупости сердца: правая в 4 межреберье по левому краю грудины, левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя - 4 ребро. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологических тонов и шумов нет. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. Проба Штанге 50 секунд.

Органы пищеварения.

Перкуссия печени:

Перкуссия селезенки:

Верхняя граница 9 ребро

Нижняя 11 ребро

переднезадний 8 см

При пальпации живот мягкий, наблюдается болезненность в эпигастральной области и правом подреберье. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; нисходящий отдел толстой кишки гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; слепая кишка гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; восходящий отдел толстой кишки гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; терминальный отрезок подвздошной кишки, большая кривизна желудка, пилорический отдел желудка не пальпируются; поперечно-ободочная кишка гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см; нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги, мягкий, закругленный, при пальпации наблюдается болезненность; селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь не пальпируются. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Симптом Мерфи положительный, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского отрицательные.

При аускультации перистальтические шумы.

Мочеполовые органы.

При осмотре поясничной области покраснений, выпячиваний не выявлено. При перкуссии почки и мочевой пузырь не определяются. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез адекватный.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное, больной легко вступает в контакт, правильно отвечает на вопросы, лабильности эмоций не наблюдается. Дермографизм розовый, ограниченный, быстро появляется, быстро исчезает. Рефлекс зрачков на свет D=S. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчив.

Местный статус.

Слизистая оболочка ротовой полости обычной окраски, без дефектов и высыпаний, язык влажный, у корня обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. Перкуторно тимпанит, притупления в отлогих местах нет.

Перкуссия печени:

Топографические линииВерхняя границаНижняя границаРазмер печеночной тупостиОкологрудинная5 межреберье2 см ниже реберной дуги9 смСреднеключичная6 ребропо краю реберной дуги10 смПередняя подмышечная7 ребро10 ребро11 смРазмеры печени по Курлову 10 см, 8 см, 10 см

Перкуссия селезенки: верхняя граница 9 ребро

нижняя 11 ребро

Размеры селезенки:верхненижний 6 см

переднезадний 8 см

При пальпации живот мягкий, наблюдается болезненность в эпигастральной области и правом подреберье. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка гладкая, безболезненная, плотноэластиче

Паспортная часть

Возраст: 52года

Пол: женский

Постоянное место жительства: г. Москва

Профессия: инженер

Жалобы

На момент курации, больная предъявляет жалобы на продолжительные интенсивные приступообразные боли. Возникающие после приема пищи, через 2 часа. Локализованные в правом подреберье, иррадиирующие в поясницу. Боли купируются самостоятельно. Тошноту, сухость во рту.

История настоящего заболевания

Считает себя больной с 2 октября, когда почувствовала себя плохо. Слабость, тошноту, сухость во рту. На следующий день обратилась в поликлинику, при обследовании органов брюшной полости выявлены камни в желчном пузыре.

В феврале 2000 года больная впервые отмечала появление острой, интенсивной, разлитой боли в правом подреберье, иррадиирующий, в поясницу. Приступ длился 20-25 минут и самостоятельно проходил. Тошноты, рвоты, повышение температуры не отмечалось. Больная 2 дня находилась дома, самостоятельно не лечилась. На другой день обратилась в поликлинику. При исследовании органов брюшной полости патологии не выявлено. С подозрением на патологию желчевыводящих путей больной было назначено лечение, антибиотик, эссенцеале форте. Больная лечилась в течение месяца, после чего состояние стабилизировалось.

Вечером 5 октября после приема пищи внезапно появились резкие интенсивные разлитые боли в правом подреберье иррадиирующие в поясницу. Отмечалось повышение температуры до 37.5 градусов, тошнота, сухость

во рту. В связи, с чем больная вызвала бригаду скорой помощи и была доставлена в ГКБ с диагнозом острый холецистит. Желчнокаменная болезнь.

История жизни

Краткие биографические данные:

Родилась в 1942 году, третьим ребенком в семье. Росла и развивалась без особенностей, от сверстников не отставала. Образование высшее.

Семейно-половой анамнез:

Менструальный цикл появился в 12 лет, с периодичностью 23 дня, длительностью 6 дней, количество отделений умеренное. В брак вступила в 40 лет. Детей нет. Климакс в 50 лет. В настоящий момент замужем, детей нет.

Трудовой анамнез:

Начала работать с 24 лет в Москве лаборантом, в НИИ. В 26 лет окончила институт и продолжила работать там же, инженером до пенсионного возраста. Условия и режим труда удовлетворительные. Профессиональные вредности не отмечает.

Бытовой анамнез:

Проживает в 2 –х комнатной квартире со всеми удобствами с мужем. Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.

Питание:

Режим не соблюдает, калорийное богатое жирной пищей, не регулярное.

Вредные привычки:

Курение, употребление наркотиков, токсикоманию, алкоголя отрицает.

Перенесенные заболевания:

В детском возрасте перенесла: корь, краснуха, скарлатина, дифтерия, грипп, ОРЗ.

Венерические болезни, туберкулез, гепатит отрицает. Кровь ранее не переливалась.

Аллергический анамнез:

Побочные реакции от медикаментов, пищевых продуктов, сывороток отрицает.

Наследственность:

Мать умерла в 71 год от острой почечной недостаточности. Отец погиб на фронте в 1942 году. Наследственность не отягощена.

Настоящее состояние

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение активное.

Телосложение гиперстенический тип (рост 164 см. вес 95 кг.) Осанка прямая, походка медленная.

Температура тела 36.7 С.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы, ногти, видимые слизистые цианотичны. Пигментаций и депигментаций нет. Высыпаний, сосудистых звездочек, кровоизлияний, трофических язв, видимых опухолей нет.

Влажность кожи нормальная, тургор сохранен.

Ногти правильной формы, продольной исчерченности, «часовых стекол» не отмечается. Слизистые розовые, влажные, высыпаний нет. Тип оволосения по женскому типу.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.

Отеков нет. Небольшое отложение жира отмечается на животе, бедрах, ягодицах. При пальпации болезненности не отмечается.

Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, надколенные) не пальпируются.

Зев и миндалины обычной окраски, припухлости и отеков нет.

Кости: деформации, припухлости, болезненности при ощупывании и покалачивании нет.

Суставы: конфигурация не изменена. Движения в пределах нормы, болезненности, хруста нет.

Система органов дыхания

Осмотр

Нос : форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемое умеренное. Носовых кровотечений нет. Гиперемии на видимых слизистых нет.

Грудная клетка: гиперстенического типа, выражены над и подключичные ямки, ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Ключицы и лопатки выступают умеренно. Грудная клетка симметрична, искривление позвоночника не выявлено. Окружность 80 см., при максимальном выдохе 74 см. Экскурсия грудной клетки 6 см.

Дыхание: смешанного типа, число дыхательных движений 18 в мин. Дыхание ритмичное, средней глубины. Вдох более продолжительнее чем выдох.

Пальпация

Грудная клетка эластична. Болезненных участков нет. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

Перкуссия

Сравнительная: на симметричных участках грудной клетки — ясный перкуторный легочный звук.

Топографическая:

Верхняя граница легких: справа слева

высота стояния верхушек спереди 2см. 2см.

высота стояния верхушек сзади на уровне 7 шейного позвонка

ширина полей Кренига 5см. 4см.

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии край 6 ребра 6 ребра

по среднеключичной 7 реб. Не опред.

по передней подмышечной 7 реб. 7 реб.

по средней подмышечной 8 реб. 8 реб.

по задней подмышечной 9 реб. 9 реб.

по лопаточной 10 реб. 10 реб.

по околопозвоночной 11 реб. 11 реб.

Экскурсия нижнего края легких 3 см. 3 см.

Аускультация

Над всей поверхностью грудной клетки, на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не выявлено. Шума трения плевры не отмечается. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения

Осмотр

Вены шеи не выбухают, положительного венозного пульса, «пляски каротид» нет. Выпячиваний в области сердца нет. Видимой пульсации в области верхушечного толчка, в эпигастральной области, в области восходящей части аорты, дуги аорты, легочной артерии нет. Дрожания в области сердца, болезненности при пальпации и зон гиперстезии нет.

Пальпация

Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии, не усиленный, не приподнимающий. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте глубокого вдоха, связана с пульсацией брюшной аорты. Пульсация в области восходящей части и дуги аорты, легочной артерии нет. Пульсации в дополнительной точке слева от грудины нет. Систолицеского дрожания на аорте и диастолического на верхушке нет.

Перкуссия

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца

• правая — на 1см. кнаружи от правого края грудины
• левая — на 1см. изнутри от левой среднеключичной линии
• верхняя — на уровне 3 ребра
• поперечник — 13см.
• ширина сосудистого пучка – 5см.

Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная тупость сердца:

Границы абс. тупости сердца

• правая – по левому краю грудины
• левая – на 1см. кнутри от левой границы относительной тупости
• верхняя- на уровне 4 ребра

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, чсс 78 в мин.

1 тон — на верхушке приглушен

2 тон — на аорте акцентирован

Расщепления тонов нет, дополнительных тонов нет. Шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда отсутствует. Ритма галопа нет.

Исследование пульса

Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий сохранены. Стенка артерий гладкая, эластичная. Пульсация аорты в яремной ямки не определяется, двойного тона Траубе и двойного Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушиваются. Артериальный пульс на обеих руках симметричен, частота 78 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения. Ад 130\80 мм. рт. ст. Вены шеи, гр. кл., брюшной стенки не расширены. Уплотнений и болезненности вен нет.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Жалобы

На интенсивные, продолжительные, приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в поясницу, возникающие после приема пищи через 2 часа, купирующиеся самостоятельно.

На тошноту, сухость во рту.

Жалоб на рвоту, отрыжку, изжогу, вздутие живота нет.

Аппетит сохранен.

Стул не регулярный, оформленный, коричневого цвета.

Жалоб на рвоту кровью, «кофейной гущей», черный стул нет.

Осмотр

Полость рта:

Язык сухой, обложен белым налетом у корня, розовый, сосочковый слой сохранен, язв и трещин нет.

Зубы требуют сонации.

Десна без патологических изменений.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики кишечника, желудка, венозных коллатералий нет. Окружность живота в области пупка 92 см.

Перкуссия

Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический звук. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная:

Живот мягкий, болезненный в области правого подреберья, напряжения мышц брюшной стенки не отмечается. Расхождения прямых мышц живота нет. Пальпирующих опухолевидных образований не выявленно. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицателен.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Строжеско

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, диаметром 3см. с ровной поверхностью, безболезнен, не урчит.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде мелкого эластичного цилиндра, диаметром 3.5см. С ровной поверхностью, безболезнен, легко смещается, урчит при пальпации.Восходящая ободочная к-ка и нисходящая, диаметром 3см. При пальпации безболезненны, смещаются в пределах 2см.Поперечно-ободочная к-ка расположена на 2см ниже желудка. Плотная с гладкой поверхностью, безболезнена, диаметром 4см.Большая кривизна желудка расположена на 4см. выше пупка, гладкая, ровная, безболезнена. Привратник не пальпируется.

Аускультация

На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Печень, желчный пузырь

Жалобы

На интенсивные продолжительные приступообрезные боли в правом подреберье, иррадиирующие в поясницу, возникающие после приема пищи через 2 часа, копирующиеся самостоятельно. На тошноту, сухость во рту. Жалоб на рвоту, отрыжку, желтуху, кожный зуд, изменений цвета мочи и кала нет.

Осмотр

Выпячивания в правом подреберье, ограничения в дыхании нет.

Перкуссия

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница печени абсолютной тупости по правой среднеключичной линии на уровне 6 ребра.

Нижняя граница печени абс. тупости по правой срединно-ключичной линии у края реберной дуги. По передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка. По лавой реберной дуге на уровне 9 рабра (левой парастернальной линии).

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Ортнера положительный.

Пальпация

Нижний край печени не выступает за реберную дугу, закругленный, мягкий, болезненный.

Поверхность печени не увеличена.

Размеры печени по Курлову :

По краю срединно-ключичной линии- 10см.

По передней срединной линии- 7см.

По левой реберной дуге- 6см.

Желчный пузырь при пальпации резко болезненный, слегка увеличен, несколько уплотнен, плохо смещается. Симптомы: Кера, френикус-симптом, Мерфи, Мюсси, Ортнера, Лепене положительные.

Аускультация

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезенка

Осмотр

Ограниченного выпячивания в области левого подреберья нет. Ограничения дыхания в этой области нет.

Перкуссия

Продольный размер – 6см. (по ходу 10 ребра)

Поперечный размер – 5см.

Пальпация

Не пальпируется.

Аускультация

Шум трения брюшины в области левого подреберья не выслушивается.

Поджелудочная железа

Жалобы

Жалоб на боли в верхних отделах живота слева, тошноту, рвоту, метеоризм, поносы, запоры нет.

Пальпация

При пальпации железа безболезнена, не увеличена, не уплотнена. С-ом Мейо- Робсона отрицательный.

Система органов мочеотделения

Жалобы

Жалоб на боли в области поясницы нет, нарушения мочеотделения нет, отеков нет.

Осмотр

Припухлости, выбухания. Гиперемии кожи, ассиметрии в поясничной и под лобковой области нет.

Перкуссия

Поколачивание в поясничной области безболезнено. Над лобком тимпанический перкуторный звук.

Пальпация

Почки и мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточечника и в реберно-позвоночной точки нет.

Система половых органов

Жалобы

Жалоб на боль в области низа живота, в паху, пояснице, крестце, в области наружных половых органов нет. Половая функция нормальная. Молочные железы развиты умеренно, кожные покровы бледно розового цвета. Пигментации, локальных отеков, в виде «лимонной корочки», втяжений не наблюдается.

Эндокринная система

Жалобы

Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания, жажды, чувство голода, ощущение жара, потливости, озноба, судорог, мышечную слабость нет.

Осмотр

Нарушение роста, телосложения, диспропорциональности частей тела, ожирения, акромегалии нет.

Пальпация

При пальпации щитовидной железы она не увеличена, безболезнена.

Нервная система

Жалоб на головные боли, головокружение нет. Нарушение сна, чувствительности не выявлено.

Данные инструментальных и лабораторных методов исследования

Ректальное исследование

Сфинктор тоничен. Патологии на высоте пальца нет. Ампула свободна. Кал на перчатке обычного цвета.

Гинекологическое исследование

Влагалище емкое. Своды не нависают, без болезненны. Тракция за шейку матки безболезненна. Инфильтративных изменений нет. Данных за острую патологию не выявленно. Выделений нет.

Предварительный диагноз

Острый калькулезный холецистит. Желчнокаменная болезнь.

План обследования

Исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического и проведения дифференциального диагноза больной было назначено:

• общий анализ крови
• биохимический анализ крови
• общий анализ мочи
• УЗИ органов брюшной полости
• Рентгенография грудной клетки
• консультация терапевта
• дуоденальное зондирование

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Общий анализ крови:

• эритроциты- 4,0 * 10 /л
• гемоглобин- 140 г/л
• цв. Показатель- 0,9
• лейкоциты- 9000/мкл
• палочкоядерные- 3 %
• сегментоядерные- 55 %
• эозинофилы- 2 %
• базофилы- 0
• лимфоциты- 37 %
• моноциты- 5%
• СОЭ- 16 мм/ч

Общий анализ мочи:

• цвет — соломенно-желтый
• прозрачность — мутная
• относительная плотность- 1016
• реакция — кислая
• белок — отсутствует
• эпителий — единичный в поле зрения
• глюкоза — отсут.
• били рубин — отсут.
• уробилин — отсут.
• ацетон- отсут.
• лейкоциты- 0-2 в п.з.
• эритроциты- единичные
• слизь- отсут.
• соли- оксалаты в небольшом кол-ве

Биохимический анализ крови:

• белок общий- 64,7 г\л
• альбумины- 62,1 г/л
• остаточный азот- 20,4 ммоль/л
• мочевина- 3,6 ммоль/л
• креатинин- 0,14 ммоль/л
• мочевая к-та- 0,21 ммоль/л
• фибриноген- 2,0 г/л
• глюкоза- 4,2 ммоль/л
• липиды общ.- 5 г/л
• триглицериды- 2,7 ммоль/л
• холестерин общ.- 20 ммоль/л
• фосфолипиды общ.-1,1 ммоль/л
• билирубин общ.- 16,8-0-16,8
• щелочная фосфатаза- 155 нмоль/с*л
• АЛТ- 140 нмоль/с*л
• АСТ- 65- ммоль/л
• Амилаза- 14,2 г/л

ЭГДС

Патологии со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявленно.

Рентгенограмма грудной клетки:

Тень однородна без особенностей. Легочные поля прозрачны. Корни не расширенны. Диафрагма подвижна.

Консультация терапевта:

Данных за терапевтическую патологию не выявлено.

Ритм синусовый 70 ударов в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Умеренная ишемия миокарда.

УЗИ органов брюшной полости:

Клинический диагноз и его обоснование

Основное заболевание:

Желчнокаменная болезнь. Купирующийся приступ печеночной колики.

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб больного на интенсивные, продолжительные, приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в поясницу. Возникающие после приема пищи через 2 часа, купирующиеся самостоятельно. Тошноту, сухость во рту. Данные жалобы, указывают на патологический процесс в брюшной полости. И выраженный болевой синдром.

2. Анамнестических данных: погрешности в диете, не регулярный режим питания, малоподвижный образ жизни, сидячая работа. Эти факторы способствуют застою желчи и благоприятствуют образованию камней.

3. Данных общего осмотра: возраст больной, гиперстеничное телосложение, избыточный вес (вес 95 кг. при росте 164 кг), Отложение жира на животе, бедрах, ягодице. При пальпации живота отмечается болезненность в области правого подреберья. Язык обложен белым налетом вследствие поражения желудочно-кишечного тракта.

4. Лабораторных данных: биохимический анализ крови – холестерин общий 20 ммоль/л, триглицериды 2,7 ммоль/л, фосфолипиды 1,1 ммоль/л. УЗИ – в просвете желчного пузыря конкременты диаметром –1,6 и 1,0 см.

Выше изложенные данные указывают на поражение желчного пузыря больной диагносцированна желчнокаменная болезнь, купирующийся приступ печеночной колики.

Дифференциальный диагноз

Желчнокаменная болезнь, приступ печеночной колики сопровождается рядом основных клинических проявлений: приступообразные интенсивные боли в правом подреберье, после погрешности в диете, иррадиирующие в поясницу, купирующиеся спазмолитиками или самастоятельно. Тошноту, рвоту не приносящая облегчение, появление субфебрильной температуры 37 градусов или нормальная, умеренная тахикардия 100 ударов в минуту, язык влажный обложен белым налетом, при осмотре обращает на себя внимание некоторое вздутие живота, правая половина брюшной стенки отстает в акте дыхания. При пальпации живота резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Выявляются положительные симптомы Ортнера, Мюсси, Лепене, Кера, Мэрфи, симптомов раздражения брюшины нет, количество лейкоцитов в крови нормальное. Из выше перечисленных данных о клинической картине можно дифференцировать следующие заболевания:

О.гастрит – боль появляется через несколько минут или (30-40мин.) после еды и локализуется непосредственно под мечевидным отростком.

Панкреатит – интенсивные боли, опоясывающего характера, чаще локализованные в левой половине эпигастнрия.

Перфоративная язва желудка и 12 перстной кишки – резкая постоянная «кинжальная» боль в эпигастральной области или в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины положительные. Отмечается повышение температуры тела.

Почечная колика – боли острые приступообразные внезапно начинаются и внезапно проходят. Локализуются в пояснице, при поражении правой почки, может отдавать в правое подреберье. Иррадиируют боли вниз в паховую область, половые органы. Отмечаются дизурические явления.

Инфаркт миокарда, задней стенки левого желудочка – интенсивная, приступообразная «кинжальная» боль в области мечевидного отростка. Может иррадиировать в правое подреберье, шею, под лопатку. Страх смерти, сердцебиение, одышка. Боль не купируется нитроглицерином, спазмолитиками.

О.калькулезный холецистит – интенсивные продолжительные (несколько суток), приступообразные боли в правом подреберье, возникающие после приема пищи через 2 часа, иррадиирующие в поясницу. Гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Правосторонний плеврит – острая интенсивная боль, в нижней половине грудной клетки. Усиливающееся при дыхании, особенно при сгибании больного в здоровую сторону. При аускультации шум трения плевры, лейкоцитоз.

О.гастрит — на ЭГДС патологии ЖКТ не обнаружено. Консультация терапевта — терапевтической патологии не выявлено.

Панкреатит — симптом Мейо-Робсана отрицателен. Анализ крови – нет симптома воспаления, биохимия не изменена. УЗИ изменений не обнаружено.

Перфоративная язва желудка и 12 перстной кишки — УЗИ патологии невыявленно.

Почечная колика — УЗИ органов брюшной полости без патологии. Анализ мочи без особенностей. При пальпации болезненности в области поясницы не отмечается.

Инфаркт миокарда — ЭКГ – патологии со стороны сердечно сосудистой системы не выявлено. Консультация терапевта — терапевтической патологии не обнаружено.

О. калькулезный холецистит — анализ общей крови, биохимия крови без изменений. УЗИ органов брюшной полости — стенка пузыря не утолщена, эхогенность не повышена.

Правосторонний плеврит — на рентгеноскопии органов дыхания патологии со стороны легких не выявлено. Консультация терапевта — терапевтической патологии не обнаружено.

На основании сопоставления клинической картины, с клиническими признаками указанных сходных заболеваний больной поставлен диагноз: желчнокаменная болезнь. Приступ купирующейся печеночной колики.

Этиология и патогенез

Морфологическим субстратом ЖКБ являются конкременты желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Желчные конкременты состоят из обычных компонентов желчи – биллирубина, холестерина, кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, содержащие в большей или меньшей пропорции указанные ингредиенты. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о холестериновых (около 90 %), пигментных или известковых конкрементах. Их размеры широко варьируют от 1-2 мм до 3-5 см. Форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т. д.

Основным местом образования желчных конкрементов является желчный пузырь, реже – желчные пути. Выделяют три основных причины их образования: нарушение обмена веществ, воспалительные изменения эпителия желчного пузыря и застой желчи. При нарушении обмена веществ основное значение имеет не столько величина гиперхолестеринемии, сколько изменение соотношения в желчи концентрация холестерина, фосфолипидов (лецитина), и желчных кислот. Желчь становится литогенной, т. е. Пересыщенной холестерином, который легко выпадает из нарушенного коллойда желчи в виде кристаллов, при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот. Чаще желчнокаменная болезнь развивается у больных с такими заболеваниями как обмен веществ, диабет, ожирение, гемолитическая анемия.

Повреждение стенки желчного пузыря также имеет немаловажное значение в генезе ЖКБ. У подавляющегося большинства больных желчь является инфицированной. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию её эпителия. При этом возникают так называемые первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для выпадения в виде кристаллов основных частей желчи, находившихся до этого в колойдном состоянии. Кроме того, повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи, изменяет их физико-химическое соотношение, что способствует камнеобразованию. Образовавшиеся камни в желчном пузыре способствуют нарушению оттока желчи из желчного пузыря тем самым, вызывая болевой приступ (приступ печеночной колики). Длительный застой желчи играет определённую роль в литогенезе, облегчая выпадение в кристаллы составных частей будущего конкремента, их длительное нахождение в просвете пузыря. Кроме того, при холестазе может повышаться и концентрация холестерина, биллирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствует прием жирной, соленой пищи, а также сидячий образ жизни, наследственная предрасположенность.

План лечения .

При остром приступе печеночной колики, при отсутствии симптомов перитонита проводится консервативное лечение, направленное на купирование болей в желчном пузыре или желчных протоках. С этой целью в/м вводят спазмолитики (платифиллин, но-шпу, баралгин, папаверин). На область правого подреберья кладут пузырь со льдом. Для дезинтоксикации и парентерального питания назначают ин фузионную терапию в общем, объёме не менее 2,0 – 2,5 л. раствора в сутки. При часто повторяющихся тяжелых приступах проводится хирургическое лечение в период ремиссии. Применяется так же эндоскопическая папилотомия.

Дробление камней ультразвуком, если камни маленькие и в небольшом количестве.

Если в течение двух суток состояние больного не улучшается, не смотря на проводимое интенсивное лечение, проводится оперативное лечение с целью предотвращения гангренозного, перфоративного холецистита и развития желчного перитонита. При этом необходимо учитывать возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний.

При латентной форме заболевания основой лечения является диетотерапия (диета № 5, исключение из рациона пряностей, копченостей, жиров животного происхождения, дробное питание до 5-6 раз в сутки, минеральные воды). При болях показано холод на область желчного пузыря, спазмолитические средства.

Применяются физиотерапевтические методы лечения: УВЧ, диатермия, индуктотермия, грязелечение и минеральные ванны.

При отсутствии признаков обострения — санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Боржоми, Трускавец и др.).

Назначено лечение:

Консервативное :

Режим постельный

Купирование болевого синдрома —

папаверин 2,0 * 3 р.; платифиллина гидротартрат 1,0 * 3 р. внутримышечно.

— Лёд на область правого подреберья.

— Дезинтоксикационная терапия —

щелочные минеральные воды, внутривенное капельное введение раствора Рингера 400, 5 % р – ора глюкозы 400 мл, витамины – B1, B6 по 3,0

Дневник.

1. 16. 2000 г.

Общее состояние больной удовлетворительное. Жалоб новых не предъявляет. Отмечает значительное уменьшение болей по сравнению с моментом начала заболевания.

Температура — 36,7°. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс — 84 удара в минуту, ритмичный, напряженный.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, мало болезненный. При глубокой пальпации в правой подреберной области — слабо выраженная болезненность. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Симптом Ортнера «+ «.

Физиологические отправления самостоятельные.

1. 17 . 2000 г.

Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в правом подреберье.

Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, кроме правой подреберной области, где отмечается болезненность. Физиологические отправления самостоятельные.

1. 18 . 2000г.

Общее состояния удовлетворительное. Жалоб на ноющие боли в правом подреберье не предъявляет.

Температура — 36.6°. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс — 82 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный.

Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления самостоятельные.

Эпикриз.

Больная Х. 58 лет поступила в хирургическое отделение 06. 10. 2000 г. с жалобами на интенсивные продолжительные приступообразные боли в правом подреберье, через 2 часа после приема пищи. Иррадиирующие в поясницу. С диагнозом ЖКБ. О калькулезный холецистит.

В стационаре проведено обследование.

Клинический диагноз: желчнокаменная болезнь, приступ купирующейся печеночной колики.

Проводится консервативное лечение, направленное на купирование болевого синдрома, снятие интоксикации, нормализацию АД.

Состояние больной улучшилось. Показаний для экстренной хирургической операции нет. Показана плановая операция, холецистоктомия.

Список литературы:

Большая медицинская энциклопедия.

Учебная литература.