лекарственная болезнь

Лекарственная болезнь - проявление повышенной чувствительности к лекарственным препаратам или индивидуальной непереносимости лекарственных средств. Различают две формы лекарственной болезни: 1) лекарственная аллергия - основная, наиболее распространенная форма; при этом либо само лекарство, либо продукты его превращения связываются с сывороточными или тканевыми белками организма и образуют полноценный антиген, вызывающий образование аллергических антител; 2) идиосинкразия , развивается вследствие генетически обусловленных дефектов ферментов, метаболизирующих введенное лекарственное средство. Нередко этот ферментный дефект способствует развитию и аллергической реакции. От лекарственной болезни следует отличать другие типы реакций, вызываемых лекарственными препаратами (токсическое действие в связи с передозировкой, побочное действие лечебного препарата, например кандидамикозы у больных, получавших антибиотики).

Проявления лекарственной болезни многообразны. Могут поражаться все органы и системы организма. Лекарственные болезни можно разделить по быстроте развития и течению на 3 группы: 1) реакции, развивающиеся мгновенно или в течение одного часа после попадания лекарств в организм и протекающие, как правило, остро - анафилактический шок (см. Анафилаксия), крапивница (см.), Квинке отек (см.), приступ бронхиальной астмы (см.), гемолитическая анемия (см.); 2) реакции подострого типа возникают в пределах первых суток после введения препарата: агранулоцитоз и тромбоцитопения (см.), системный капилляротоксикоз (см. Васкулит , геморрагический), лихорадка , аллергический ринит ; 3) реакции позднего типа, развивающиеся через несколько суток и недель после введения лекарства : сывороточная болезнь (см.), аллергические васкулиты и пурпуры, аллергический дерматит, воспалительные процессы в суставах, лимфатических узлах и внутренних органах (аллергический гепатит , нефрит , энцефаломиелит). Кроме того, лекарственная болезнь проявляется обострениями основного заболевания. Наиболее опасны острые проявления лекарственной болезни.

Принципиально любой лекарственный препарат может быть аллергеном, т. е. может вызывать сенсибилизацию организма и развитие лекарственной болезни. Однако у различных препаратов эта способность выражена по-разному. При повторных курсах лечения тем же препаратом, особенно при введении антитоксических сывороток, частота лекарственных болезней, как правило, увеличивается. У медицинских и аптечных работников проявления лекарственной аллергии наблюдаются в три раза чаще, чем у остального населения.

Диагноз легко поставить, если лекарственная болезнь возникла сразу же после приема медикамента. В остальных случаях нужно собрать тщательно анамнез у больного. Не рекомендуется применение кожных проб с целью диагностики лекарственной болезни. Введение в кожу самых минимальных количеств лекарств, например антибиотика, у чувствительных больных может вызвать анафилактический шок. Диагноз подтверждается, если после отмены препарата симптомы лекарственной болезни проходят.

Лечение . Прекратить дальнейшее введение лекарства, а при быстром развитии лекарственной болезни по возможности прекратить дальнейшее поступление аллергена в кровь ; если лекарственная болезнь вызвана подкожной или внутримышечной инъекцией лекарств, то, если это возможно, наложить жгут выше места укола. В место инъекции немедленно ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина. При шоке подкожно ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, а в тяжелых случаях - внутривенно в 10-20 мл 40% раствора глюкозы. Если кровяное давление не восстановится, то введение адреналина повторить. При отсутствии улучшения провести капельное внутривенное введение норадреналина (5 мл 0,2% раствора развести в 500 мл 5% раствора глюкозы и вводить со скоростью 40-50 капель в 1 мин.). При явлениях бронхоспазма ввести медленно внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

При любых проявлениях быстро развивающейся лекарственной болезни, особенно при кожных, ввести внутримышечно антигистаминные препараты: 1-2 мл 2,5% раствора пипольфена, либо 1 - 2 мл 2% раствора супрастина (можно осторожно внутривенно), либо 5 мл 1% раствора димедрола. Подострую и позднюю лекарственную болезнь лучше лечить кортикостероидами (преднизолон, триамцинолон , дексаметазон , гидрокортизон-ацетат) перорально или внутримышечно. При своевременном лечении прогноз благоприятен.

Профилактика . Меры общего порядка: 1) не назначать лекарств там, где нет в этом необходимости (например, антибиотики при гриппе); 2) не назначать внутривенных инъекций там, где достаточно внутримышечных или подкожных; 3) первую инъекцию препарата, особенно антибиотиков, делать в область плеча, чтобы в случае развития острой лекарственной болезни можно было наложить жгут проксимальнее инъекции; 4) в процедурных кабинетах иметь отдельные шприцы и иглы для каждой группы родственных в химическом отношении антибиотиков; ликвидировать привычку удалять излишки раствора из шприца прямо в воздух , так как это ведет к распылению лекарства, что может способствовать сенсибилизации медработников и больных и стать причиной развития лекарственной болезни; 5) больных с аллергией к лекарствам не помещать в палате рядом с больными, получающими эти препараты. Индивидуальная профилактика: 1) расспросить больного, получал ли он данный препарат раньше и как перенес его прием; 2) выяснить, не страдает ли больной какими-либо аллергическими заболеваниями, так как у таких больных чаще развивается лекарственная болезнь; 3) внести отметки в историю болезни об аллергии к лекарству; 4) предупредить больного, чтобы в будущем не принимал данного препарата.

Лекарственная болезнь - проявления сенсибилизации к тем или другим лекарствам у отдельных лиц с повышенной иммунологической реактивностью. В основе лекарственной болезни, как аллергии (см.) вообще, лежит реакция лекарства - антигена со специфическим антителом.

Простые химические вещества могут или непосредственно действовать как антигены (А. М. Безредка, 1928) и как гаптены [после связи с сывороточным белком в комплексные антигены, Ландштейнер (К. Landsteiner)] или изменять антигенные свойства тканей организма путем повреждения клеточных элементов. К лекарствам, обладающим аллергенными свойствами, относятся производные бензола и пиримидина с боковыми цепями NH2, NO2 и др.

Лекарственная аллергия, так же как и любая другая, проявляется реакциями двух типов: 1) немедленной «волдырной», или анафилактической, реакцией с наличием в сыворотке крови специфических антител (реагинов), обнаруживаемых различными иммунологическими методами - агглютинацией сывороткой больных взвеси индифферентных частиц, нагруженных антигеном; преципитацией и т. д.; 2) замедленной, «туберкулиновой» реакцией характера клеточной сверхчувствительности с клиническим синдромом «эритемы девятого дня». Для реакции второго типа характерно образование внутрикожной гранулемы на введение лекарства (антигена) при отсутствии циркулирующих антител. Наличие клеточных антител может быть показано в опыте с переносом лимфоцитов и другими аналогичными сложными методами. Лекарственная аллергия на определенный медикамент может выражаться немедленной «волдырной», или анафилактической, реакцией с последующим развитием гранулем, васкулитов и т. д., как это бывает и при сывороточной болезни, с которой лекарственная болезнь имеет много и других аналогий.

Лекарственная аллергия стала чаще наблюдаться в связи с широким применением высокоантигенных медикаментов - арсенобензолов, вызывающих при индивидуальной непереносимости нитритоидные кризы , геморрагический энцефалит и др.; амидопирина (пирамидона), известного «провокатора» агранулоцитоза; ртутных мочегонных, вызывающих аллергический геморрагический васкулит; сульфаниламидных препаратов с осложнениями в виде острого гемолиза, васкулитов, вплоть до узелкового периартериита; пенициллина, тиоурацила, бутадиона, ПАСК и др.

К клиническим проявлениям Л. б. относятся давно известные врачам лекарственные сыпи, лекарственная лихорадка («парадоксальная» лихорадка при непереносимости хинина), лекарственные артриты и др., а также случаи неожиданной, как бы беспричинной смерти от шока (например, тотчас после смазывания миндалин обычным раствором азотнокислого серебра). Е. А. Аркин (1901) впервые объединил лекарственную сыпь и другие симптомы, нередко повторяющие клинические проявления инфекционного заболевания, в понятие о Л. б., противопоставив ее лекарственному отравлению. Наименование Л. б., т. е. лекарственной аллергии, нельзя распространять на другие немаловажные стороны побочного действия медикаментов - специфический токсикоз, дисбактериоз и т. д. Так, например, лейкопения или апластическая анемия могут иметь не только иммуноцитопенический, но и цитотоксический или антиметаболитный механизм (как при левомицетине).

Шок, характерный для немедленной реакции, наступает обычно в ближайшие минуты после введения лекарства, чаще парэнтерального и особенно внутривенного; проявляется стеснением в груди, удушьем, цианозом (иногда после начальной резкой гиперемии лица - «нитритоидного криза»), тахикардией с аритмией, коллапсом, судорогами, ступором, иногда развитием ангионевротического отека, быстро наступающей, чаще в первые 5-15 мин., смертью (анафилактическая смерть). На секции находят бронхоспазм, вздутие легких, переполнение кровью сосудов брюшной полости. В более легких случаях немедленная реакция, особенно при внутривенном введении лекарств, выражается только зудом, крапивницей, чиханием, ознобом, повышением температуры.

Замедленная реакция («эритема девятого дня») наступает обычно спустя 5- 9 дней после начала лечения и длится около 1-2 недель, выражаясь циклически протекающей общей реакцией в виде генерализованного дерматита типа крапивницы и др., зуда, лихорадки, поражения суставов, аденопатии, васкулитов, серозитов, поражения крови, нервной и других систем.

Может возникать местная реакция контактного типа в виде крапивного волдыря или эритемы на месте подкожного или внутримышечного введения лекарства, отека языка или глотки при введении лекарства путем ингаляции и т. д. или реакция резорбтивного характера в виде усиления воспалительного процесса в легких с кровохарканьем, некрозом ткани, например при пневмонии. Л. б. у отдельных больных может проявляться изолированным, как бы самостоятельным, поражением того или другого органа - кожи с коре-, скарлатино-, оспоподобной экзантемой, пурпурой, узловатой эритемой, эксфолиативным дерматитом; легких с эозинофильным летучим инфильтратом, астмой, сосудисто-интерстициальной пневмонией; поражением крови с агранулоцитозом, апластической или гемолитической анемией; сердца с плазмоцитарно-эозинофильным миокардитом и т. д.; печени с эозинофильным, холестатическим или тяжелым паренхиматозным гепатитом; почек с нефритом или нефротическим синдромом; нервной системы с полиневритом, энцефалитом и пр., а также в виде лимфаденопатии и гепатолиенолимфаденопатии типа ретикулезов, системных васкулитов типа геморрагического или узелкового периартериита с поражением многих органов и т. д.

Лекарственная болезнь обычно протекает циклически, быстро завершаясь выздоровлением после отмены лекарства; однако, повторяясь, как правило, при новом применении того же лекарства, нередко в стереотипной форме (фиксированная эритема , лекарственный агранулоцитоз и пр.), Л. б. может принять и хроническое течение, причем не только за счет повторного воздействия специфического аллергена, но и агентов иной природы (явление параллергии), что особенно четко наблюдается при лекарственной астме и лекарственных дерматитах. На секции диагноз Л. б. замедленного типа подтверждается поражением соответствующего органа в виде аллергического миокардита, васкулита легких с пневмонитом, геморрагического энцефалита, язвенно-некротического гастрита, колита, подострого нефрита, апластического костного мозга и т. д.

Диагноз. Л. б. распознается все еще недостаточно широко, чаще при наличии кожных сыпей, крапивницы, зуда, повышения температуры, эозинофилии, лейкопении, возникающих в явной связи с приемом наиболее сильно сенсибилизирующих средств. Лекарственная аллергия может, однако, проявляться и изолированной тахикардией, изолированной артериальной гипотонией, ускоренной РОЭ, глобулиновыми сдвигами и другими разнообразными признаками после введения даже самых обычных лекарств. К Л. б. следует относить насморк от йода, известный также при индивидуальной непереносимости хинина, сульфаниламидных препаратов, бутадиона и пр.; инфильтраты от инъекций камфорного масла, сопровождающиеся высокой эозинофилией крови; случаи внезапной смерти после внутривенного введения обычных доз сульфобромфталеина, диодраста и т. д. Аллергические, в том числе смертельные, реакции могут возникать и на малотоксичные средства, как пенициллин, амидопирин (пирамидон), атофан, годами применявшиеся в медицине без особых побочных действий.

К лекарственной аллергии предрасполагают заболевания, которые сопровождаются значительной иммунологической перестройкой (инфекции, коллагенозы и т. п.) и требуют систематического, нередко длительного применения активных лекарственных средств. В то же время проявления лекарственной аллергии в подобных случаях распознаются труднее. Например, у больных туберкулезом, леченных ПАСК, или у больных сердечной недостаточностью, получающих меркузал , геморрагический васкулит, лейкопения, эозинофилия могут быть проявлением как основного заболевания, так и лекарственной непереносимости. Однако в настоящее время подобные осложнения чаще бывают обусловлены именно лекарственной аллергией.

Диагноз лекарственной болезни часто подкрепляет прекращение лихорадки и других симптомов с отменой подозреваемого в плохой переносимости лекарства. Кожные аллергические пробы практически мало надежны и далеко не безразличны для больного. Обнаружение специфических антител и другие аналогичные сложные диагностические методы доступны лишь исследовательским лабораториям. В отдельных случаях Л. б. может остаться нераспознанной ни при жизни, ни на секции.

Лечение и профилактика. При первых признаках лекарственного анафилактического шока немедленно вводят адреналин подкожно или внутримышечно и даже (медленно) внутривенно по 0,3-0,5 мл 0,1 % раствора, при надобности повторно, аминофиллин (эуфиллин) по 0,24-0,48 г внутривенно, гидрокортизон по 50 мг в 1 л физиологического раствора внутривенно; применяют также оксигенотерапию, искусственное дыхание , обычные возбуждающие и десенсибилизирующие средства - димедрол по 5 мл 1 % раствора внутримышечно, новокаин . В каждом случае применения лекарства, особенно парэнтерально, при подозрении на индивидуальную непереносимость рекомендуется иметь наготове шприц с раствором адреналина; кроме того, парэнтерально вводить лекарство следует в дистальную часть конечности, чтобы при надобности иметь возможность задержать поступление лекарства в общий кровоток перетяжкой конечности больного жгутом выше места инъекции.

Десенсибилизирующие средства: димедрол,

Для профилактики Л. б. чрезвычайно важно не злоупотреблять лекарствами, особенно у лиц с аллергическим диатезом; необходимо подробно выяснять у каждого больного наличие хотя бы малых признаков непереносимости того или другого лекарства.

Людям, подозреваемым в сенсибилизации к лекарственному средству, но при настойчивых показаниях к лечению этим средством, дают вначале минимальную дозу (например, 1/100 лечебной), избегая по возможности парэнтерального, особенно внутривенного, введения; лечение проводят под защитой кортикостероидов. Специфическую десенсибилизацию удается проводить очень редко.

Лекарственная болезнь. (ЛБ)

Вопрос о теоретическом риске, который берет на себя врач при любом лечении, в том числе и лекарственными препаратами, приобрел особую известность в связи с наблюдаемыми в последние годы осложнениями. Профессор Георгий Мандраков так говорит: «Лекарство – это символ целей преследуемых медициной и возможностей, которыми она располагает для достижения этих целей».

В настоящее время мы располагаем огромным количеством лекарственных препаратов, у нас имеются наиболее мощные специфические лекарства, применение которых излечивает и возвращает к жизни миллионы людей. Однако широкое применение лекарственных препаратов, назначение поддерживающих и непрерывных терапий при некоторых заболеваниях (коллагенозы, заболевания крови) обусловило появление множества побочных эффектов лекарств. На наших глазах учащаются заболевания, которые ранее были большой редкостью (кандидозы, глубокие микозы) и появляются новые еще мало известные патологические состояния. Итак, как вы уже поняли из вступительного слова тема сегодняшней лекции -- ЛБ.

Мы должны сегодня разобрать следующие вопросы:

определение понятия, его правомочность.

разобрать вопросы этиологии и патогенеза.

остановиться на особенностях лекарственной аллергии.

остановиться на вопросах классификации

разобрать клинику ЛБ, поражение отдельных органов и систем при ЛБ

Разобрать клинику анафилактического шока – как самой грозной формы ЛБ

методы диагностики ЛБ

Лечение и профилактика ЛБ

Термин ЛБ был впервые предложен в 1901 году отечественным ученым Аркиным Ефимом Ароновичем (он обратил внимание что при втирании серно-ртутной мази у больного одновременно с сыпью появились тяжелые признаки поражения всего организма (анорексия, астения, лихорадка, диспепсические расстройства и т.д.). Отсюда он закономерно высказал мнение что эта болезнь, которая вызвана лекарственным веществом и в ней сыпь играет роль лишь внешнего проявления. Эти лекарственные поражения нельзя называть сыпями, как было бы неправильно корь назвать папулезной, а скарлатину – эритематозной сыпью.

Первая половина ХХ века характеризовалась успехами химиотерапии. В арсенал лечения входили производные хинолина, бензола, пирозольные, сульфаниламидные препараты, антибиотики. Одновременно во врачебной практике накапливалось все более число описаний осложнений от их применения. Обобщение этих данных показало, что эти осложнения совершенно различные по механизму возникновения, патологическим изменениям и клиническим проявлениям.

Большее разнообразие осложнений лекарственной терапии на позволяло привести их к единой нозологической форме, но было совершенно очевидно, что воздействие лекарства на организм -- это сложное биологическое явление, обусловленное многими механизмами, т.е. возникло понятие о побочном действии лекарств.

А.Н.Кудрин в 1968 г на 1 Международном симпозиуме по побочным действиям лекарственных препаратов все медикаментозные осложнения делят на следующие группы:

истинно побочные действия лекарственных препаратов

токсические эффекты лекарственных препарат

осложнения, связанные с внезапной отменой лекарственного препарат

индивидуальная непереносимость лекарственного препарат

Остановимся на этих понятиях.

Под побочным действием лекарств – понимают нежелательное действие лекарственного препарата, обусловленное его структурой и свойствами, которые он оказывает на организм наряду с основными его действиями.

Токсические эффекты лекарств – могут быть обусловлены передозировкой, ускоренным насыщением организма, быстрым введением средних и даже минимальных доз, недостаточной функцией органов выделения (ХПН) или нарушением процессов обезвреживания их в организме (при первичной печеночной недостаточности).

Осложнения вследствие быстрой отмены лекарств (синдром отмены, обстиненции) – при быстрой отмене некоторых сильнодействующих средств возникают болезненные симптомы, которые тяжело переносятся больными, среди которых синдром отмены. он характеризуются обострением тех симптомов, для устранения которых было проведено лечение.

Индивидуальная непереносимость лекарств – выражается в необычной извращенной реакции организма на обычные дозы лекарств, безвредных для большинства людей. Индивидуальная непереносимость – это болезнь измененной реактивности организма. К индивидуальной непереносимости относятся идиосинкразия и аллергическая реакция.

Идиосинкразия – это генетически обусловленное, своеобразное реагирование на данное лекарство при первом его приеме. Причиной идиосинкразии является недостаточное количество или низкая активность ферментов. Например недостаток фермента глюкозо-6-фосфатДГ в ответ на прием некоторых лекарств (хинидина, СА препаратов, аспирина, пиразалоновых, антибиотиков) приводит к развитию гемолитический анемии.

Аллергические реакции – это наиболее частая причина непереносимости лекарственных препаратов. Термин «аллергия» впервые был введен венским педиатром Пиркетом в 1906 г. Под АЛЛЕРГИЕЙ в настоящее время понимают измененную чувствительность организма на действие данного вещества, параспецифическим путем или вследствие наследственной высокой чувствительности организма. ЛБ это одна из наиболее значимых клинических форм аллергической реакции организма на медикаменты.

Продолжая развитие учения о ЛБ Landsteiner, который экспериментально доказал антигенность простых химических соединений и этим самым укрепил теоретическую основу о единстве механизмов реагирования организма на вещества небелковой природы. В нашей стране нозологическую очерченность ЛБ обосновал Тареев Е.М. в то же время до сих пор продолжается обсуждение о правомочности применения термина ЛБ. Такие авторы как Адо В.А., Бунин предлагают термином ЛБ обозначать всю группу нежелательных последствий активной лекарственной терапии, т.е. использовать его в качестве группового, а не нозологического понятия.

Однако, к настоящему времени собрано достаточное количество убедительных и неоспоримых фактов, подтверждающих нозологическую очерченность этого заболевания (это работы Северовой, Насоновой, Семенкова, Мондракова).

Итак, сто же понимают под ЛБ?

ЛБ – это своеобразная, стойкая неспецифическая реакция организма, возникающая при применении терапевтических или разрешающих (малых) доз медикаментов и проявляющаяся разнообразными клиническими синдромами. Частота ЛБ по данным отечественных авторов составляет 7-15%, по данным зарубежных авторов 18-50%.

Этиология.

По сути любой лекарственный препарат может принести к лекарственной аллергии. Наиболее частой причиной ЛБ являются антибиотики (33%). Из них на долю пенициллинов приходится около 58,7%, БИЦИЛЛИНОВ 18,5%, стрептомицина 15%. На втором месте – сыворотки и вакцины – 22,8%, на 3 – транквилизаторы 13,6%, на 4-гормоны – 10%, на 5 – анальгетики, СА препараты, на шестом – спазмолитические – 2,7% и анестезирующие – хинин, хинидин, СГ, препараты золота, салицилаты, витамины и др.

Частота поражений в результате фармакотерапевтический средств помимо самих лечебных свойств препарата и ответа организма при их применении, зависит от многих других факторов:

бесконтрольное применение лекарственных препаратов как врачами, так и самими больными

ЛБ чаще всего возникает в предварительно пораженном заболеванием организме, основное заболевание изменяет реактивность организма, а измененная реактивность обуславливает неожидаемые эффекты при применении лекарственных препаратов.

важной причиной развития ЛБ является полипрагмазия, которая создает условия для поливалентной сенсибилизации

несомненную роль играет питание, которое при применении лекарственных препаратов может изменять реактивность организма и переносимость лекарственных препаратов

возраст играет немаловажную роль в возникновении ЛБ. Издавна известна более высокая чувствительность детей к барбитуратам, салицилатам, у пожилых – к СГ. Это связано с недостаточным развитием в детском возрасте, понижением в пожилом возрасте – энзимных систем, принимающих участие в расщеплении и обезвреживании некоторых веществ.

важен вопрос о лекарственных генетических поражениях и генетической обусловленности ряда лекарственных поражений.

степень и темп сенсибилизации организма отчасти зависит от путей введения лекарств. Так, местные аппликации и ингаляции наиболее часто вызывают сенсибилизацию. При в\в введении сенсибилизация организма меньше, чем при в\м и в\к введениях.

Патогенез. Как мы уже договорились ЛБ – это одна из клинических форм лекарственной аллергии. Большинство лекарственных препаратов – это простые химические соединения. Они являются неполноценными антигенами (гаптенами), способными реагировать с имеющимися в организме антителами, но сами не могут вызвать их образование. Лекарственные препараты становятся полноценными антителами только после связи с белками тканей организма. При этом образуются комплексные (конъюгированные) антигены, которые и вызывают сенсибилизацию организма. Другие же лекарственные препараты уже без расщепления играют роль гаптенов (левомицитин, эритромицин, диакарб). При повторном введении в организм эти гаптены часто могут соединятся с образовавшимися антителами или сенсибилизированными лейкоцитами уже самостоятельно без предварительного связывания с белками. Эти участки могут оказаться одинаковыми у различных лекарственных препаратов. Они получили название общих или перекреснореагирующих детерминант. Поэтому при сенсибилизации к одному препарату, могут возникнуть аллергические реакции и на все другие лекарства, имеющих ту же детерминанту. Лекарства имеющие общую детерминанту:

пенициллин (природные, полусинтетические – оксациллин, карбенициллин, цефалоспорины), общей детерминант ой для них является бетта-лактамное кольцо. Если у больного положительная аллергическая реакция на природные пенициллины, то ему нельзя назначать бетта-лактамы (цепорин и др)

новокаин, парааминосалициловая кислота, СА, имеют общую детерминанту – анилин (фениламин)

перорально гипогликемические препараты (бутамид, букарбан, хлорпропамид), дизурические тиазидовые (гипотиазид, фуросемид), ингибиторы карбангидразы (диакарб) имеют общую детерминанту – бензол-сульфонамидную группу.

нейролептики (аминозин), противогистаминные (дипразин, пипольфен), метиленовый синий, антидепресанты (фторацизин), коронарорасширяющие (хлорацизин, нанахлозин), антиаритмические (этмозин) и др имеют общую детерминанту – фенотиазеновую группу

йод натрия или калия, р-р Люголя, йодсодержащие контрастные препараты – йод.

Вот почем у большинства больных наблюдается поливалентная сенсибилизация к нескольким препаратам.

Итак, для развития ЛБ (аллергии) необходимы 3 ступени:

превращение лекарственного препарата в такую форму, которая может реагировать с белками

с белками организма с образование полноценного антигена

иммунная реакция организма на этот комплекс, ставший чужеродным в виде образования антител через образование иммуноглобулинов.

Таким образом, под влиянием лекарственного препаратов происходит специфическая иммунологическая перестройка организма. Выделяют следующие стадии аллергических проявлений:

преиммунологическую – образование полных (полноценных) аллергенов (антигенов)

иммунологическую – на территории шоковых органов происходит реакция антиген-антитело. Реакция эта строго специфична и вызывается только введением специфического аллергена

патохимическую – в результате образования комплекса антиген-антитело высвобождается до 20 биологических активных веществ (гистамин, гепарин, серотонин, кинин). Реакция не специфична.

патофизиологическую – проявляется патогенетическим действием БАВ на различных органах и тканях.

Различают аллергические реакции немедленного и замедленного типов. Реакция немедленного типа связана с наличием в крови циркулирующих антител. Это реакция возникает через 30-60 мин после введения лекарственного препарата и характеризуется острым проявлением: местным лейкоцитозом, эозинофилией. Реакция замедленного типа обусловлена наличием антител в тканях и органах,Ю сопровождается местным лимфоцитозом, возникает через 1-2 суток после приема лекарственного препарата. В основу этой классификации положено время появления реакции после введения лекарственного препарата. Однако она не охватывает всего разнообразия проявлений аллергии. Поэтому существует классификация аллергических реакций по патогенетическому принципу (Адо 1970, 1978). Все аллергические реакции делятся на истинные (собственно аллергические реакции) и ложные (псевдо аллергические реакции, не иммунологические). Истинные подразделяются на химергические (В-зависимые) и китергические (Т-зависимые), в зависимости от характера иммунологического механизма. Истинные аллергические реакции имеют иммунологическую стадию в своем развитии, ложно- не имеют. Химергические аллергические реакции вызываются реакцией антиген с антителом, образование которых связано с В-лимфоцитами, китергические – соединением аллергена с сенсибилизированными лимфоцитами.

Особенности лекарственной аллергии:

зависимость ее от вида лекарственного препарата или от так называемого индекса сенсибилизации. Например, фениэтилгидантоин вызывает аллергию почти всегда (индекс сенсибилизации 80-90%, у пенициллина -- 0,3-3%)

развитие Лекарственной аллергии зависит от индивидуальных способностей организма, в которой больное значение имеют генетические факторы. Например, дети реже страдают лекарственной аллергией, чем взрослые. Чаще лекарственная аллергия развивается у больных (т.е. на фоне основного заболевания), чем у здоровых. Больные СКВ особенно подвержены лекарственной аллергии. Бронхиальная астма чаще развивается у лиц, имеющих дефицит Ig E, простогландинов и т.д.

для развития лекарственной аллергии большое значение имеет предшествующая сенсибилизация, особенно веществами белковой природы.

преимущественная локализация аллергической реакции независимо от способа введения лекарственного препаратов: СА, золото- повреждают костный мозг, сои тяжелых металлов – токсико-аллергический гепатит.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛБ: по остроте возникновения выделяют 2 формы:

Острые формы

анафилактический шок

бронхиальная астма

острая гемолитическая анемия

отек Квинке

вазомоторный ренит

Затяжные формы

сывороточная болезнь

лекарственные васкулиты

синдром Лайела и др.

По тяжести течения различают 3 степени

легкая (зуд, отек Квинке, крапивница) симптомы исчезают через 3 дня после назначения антигистаминных препаратов

средней тяжести (крапивница, экзематозный дерматит, многоформная эритема, лихорадка до 39, поли- или моноартрит, токсико-аллергический миокардит). Симптомы исчезают через 4-5 дней, но требуют назначения глюкокортикоидов в средний дозах 20-40 мг.

тяжелая форма проявляется анафилактическим шоком, эксфолиативным дерматитом, синдромом Лайела, присоединяются поражения внутренних органов (миокардит с расстройствами ритма, нефротический синдром). Все симптомы исчезают через 7-10 дней после сочетанного назначения не только глюкокортикоидов, но и иммуномодуляторов, антигистаминных.

Ранние проявления ЛБ очень разнообразны и мало специфичны, что нередко затрудняет их правильную оценку. Среди них наблюдается общее ухудшение самочувствия, недомогание, слабость, апатия, обычно необъяснимых течением основного заболевания. может быть головная боль, головокружение, диспептические расстройства и т.д. также чрезвычайно разнообразны клинические синдромы ЛБ, Полосухина образно выражаясь, говорит, что проявления ЛБ многообразные и неожиданные. Из множества описанных синдромов, мы остановимся лишь на тех, которые имеют наибольшее клиническое значение, как часто встречающиеся или тяжело протекающие, опасные для жизни.

Анафилактический шок.

Впервые понятие «анафилаксия» было сформулировано в 1902 году Рише и Портье, как необычная реакция организма собак на повторное введение им экстракта из щупалек акпениб. В 1905 году аналогичную реакцию на повторное введение лошадиной сыворотки у морских свинок описал Сахаров.

Анафилаксия – это состояние, противоположное защите организма от действия токсических продуктов.

Анафилактический шок – это вид лекарственной аллергии немедленного типа, возникшей на повторное введении медикамента в организм больного. Причиной анафилактического шока могут быть все применяемые в настоящее время лекарственные препараты. Наиболее часто анафилактический шок развивается на введение антибиотиков (пенициллин 0,5-16%). Доза пенициллина,вызываемого шок может быть крайне мала. Например описан случай шока на следы пенициллина в шприце, оставшегося в нем после того, как шприц, использованный для введения пенициллина одному больному, промыли прокипятили, сделали им инъекцию другого препарата больному, чувствительному к пенициллину. Описаны случаи анафилактического шока на введение рентген контрастных веществ, релаксантов, анестетиков, витаминов, инсулина, трипсина, гормонов паращитовидной железы. Анафилактический шок характеризуется резким падение сосудистого тонуса, возникшим в непосредственной связи с введением лекарства и приводящим к жизненно опасным циркуля торным и некротическим изменениям в тканях жизненно важных органов – мозга, сердца, почках и т.д.

Лекарственный анафилактический шок возникает через 3-30 мин после введения лекарственного препарата. Клинические признаки разнообразны. В зависимости от тяжести различают 3 степени анафилактического шока. Тяжесть шока обусловлена степенью нарушения кровообращения и функции внешнего дыхания. При легком течении анафилактического шока наблюдается короткий продромальный период 5-10 мин, который характеризуется появлением зуда, уртикальной сыпи, гиперемии кожи, отека Квинке, отека гортани с осиплостью голоса вплоть до афонии. Больные успевают пожаловаться на боль в грудной клетке, головокружение, нехватку воздуха, ухудшение зрения, онемение пальцев, языка, губ, болей в животе, поясничной области.

Объективно: бледность кожных покровов, цианоз, пульс нитевидный, бронхоспазм с дистанционными свистящими хрипами, рвота, жидкий стул. АД 60\30 - 50\0 мм рт ст тоны сердца едва прослушиваются, экстрасистолы.

ПРИ АНАФИЛАКСИЧЕСКОМ ШОКЕ средней тяжести отмечаются определенные симптомы предвестники: слабость, беспокойство, страх, головокружение, боли в сердце, рвота, изжога, удушье, крапивница, отек Квинке, судороги. Вслед за этим – потеря сознания, холодный липкий пот, кожа бледная, цианоз, зрачки расширены, пульс нитевидный, аритмичный, АД не определяется, тонические и клонические судороги, носовые, маточные и желудочковые кровотечения, за счет активации фибринолиза и выброса гепарина тучными клетками.

ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ АНАФИЛАКСИЧЕСКОГО ШОКА характеризуется отсутствием продромального синдрома, внезапной потерей сознания, судорогами и смертью.

По ведущему синдрому в клинической картине различают 5 варианта анафилактического шока:

гемодинамический

асфиксический

церебральный

абдоминальный

тромбоэмболический

Послешоковый период продолжается 3-4 недели. Больные, перенесшие шок, длительное время ощущают слабость, ухудшение памяти, головную боль. Их также могут беспокоить боли в сердце, одышка, тахикардия, вследствие развития миокардита и повреждения миокарда, симптомы поражения почек (повышение АД, никтурия, гематурия, протеинурия), печени – увеличение печени, желтуха, зуд. В послешоковом периоде могут развиваться инфаркт миокарда, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, менингоэнцефалит, полиартрит, арахноидит. Причиной смерти при анафилактическом шоке могут быть:

острая сосудистая недостаточность

асфиксия из-за отека гортани, бронхоспазма

тромбозы сосудов мозга и сердца

кровоизлияния в жизненоважные органы – гол. Мозг

за последние 3-5 лет частота смертельных исходов при анафилактическом шоке составляет 0,4 на 1 млн населения в год (от пенициллина 1 смертельный исход на 7,5млн инъекций, рентгенконтрастые вещества около 9 на 1 млн урологических исследований.

СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ.

Это довольно частый синдром лекарственной болезни. В настоящее время насчитывается более 30 препаратов, которые могут вызвать сывороточную болезнь. этот синдром сходен с истинной сывороточной болезнью, вызываемой гетеролитический или гомологический сывороток, выделяют легкую, тяжелую и анафилактическую формы сывороточной болезни. Развитию острой реакции предшествует инкубационный период 7-10 суток от момента введения лекарственного препарата. Продромальный период характеризуется гиперемией, гиперестезией кожи, увеличением л\у, высыпаниями в местах введения лекарственных препаратов.

Острый период. Характеризуется повышением температуры до 39-40, полиартралгией, обильной уртикальной и сильно зудящей сыпи. Сыпь может носить эритематозный, папулезный, папуловезикулезный, геммарогический характер, появляется полиартрит, отек Квинке, нередко диагностируется миокардит, полиневрит, диффузный гломерулонефрит, гепатит. Острый период продолжается 5-7 суток, при тяжелом течении до 2-3 недель. Осложнения редки. Клиническая картина при сывороточной болезни при повторном введении лекарственного препарата зависит от срока, прошедшего после первого введения. Если этот период равен 2-4 недели, то сывороточная болезнь развивается немедленно после введения лекарственного препарата и протекает тяжело в виде развития отека, воспаления по типу феномена Артюса в местах инъекций и лихорадки, сыпи, артралгии или анафилактического шока.

КРАПИВНИЦА И ОТЕК КВИНКЕ характеризуются мономорфной сыпью первичный элемент которой волдырь, представляет собой остро возникающий отек сосочкого слоя дермы. Заболевание начинается внезапно с интенсивного зуда кожи. Затем в местах зуда появляются гиперемированные участки сыпи, выступающие над поверхностью. Если общая продолжительность более 5-6 недель, то говорят о хронической форме крапивницы способной к рецидиву с мучительным зудом, присоединением папулезной сыпи, гнойников и других элементов.

Отек Квинке характеризуется отек дермы и подкожной клетчатки и даже иногда распространяется на мышцы. Отек Квинке – это гигантская крапивница. Локальные поражения наблюдаются в местах с рыхлой клетчаткой, излюбленная локализация – губы, веки, слизистые оболочки полости рта (язык, мягкое небе, миндалины). Опасным является отек Квинке в области гортани, который встречается в 25% всех случаев. При возникновении отека гортани – охриплость голоса, «лающий» кашель, затем затруднение дыхания, инспираторно-экспираторная одышка, дыхание шумное стридарозное, цианоз лица, больные мечутся, беспокойные. Если отек распространяется на трахею, бронхи, то развивается бронхоспастический синдром и смерть от асфиксии. При легкой и средней тяжести отек гортани продолжается от 1 часа до суток. После стихания острого периода некоторые время остается осиплость голоса, боль в горле, затрудненное дыхание, в легких выслушивается сухие хрипы. При локализации отека на слизистых ЖКТ – абдоминальный синдром, который начинается с тошноты, рвоты, присоединяются острая боль, сначала локальная, затем по всему животу, сопровождается метеоризмом, усиленной перистальтикой. В этот период может наблюдаться положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Заканчивается приступ профузным поносом. Абдоминальный отек в 30% сопровождается кожными проявлениями. При локализации отека на лице в процесс могут вовлекаться серозные мозговые оболочки с появлением менингиальных симптомов и судорог.

Таким образом, клиническая картина и тяжесть процесса определяется локализацией патологического процесса и степенью его интенсивности. Поражение кожи – это наиболее частая форма ЛБ, характеризуется различными поражениями: зуд, эритематозная сыпь, макулопапулезная, кореподобная, экземаподобная сыпь, эксудативная многоформная эритема, эксфолиативный дерматит, синдром Лайела и др. Обычно высыпания появляются на 7-8 сутки после начала приема лекарств. Чаще всего они вызываются СА препаратами, эритромицином, гентамицином, барбитуратами, препаратами золота. Сыпь исчезает через 3-4 дня после отмены препарата.

Из всех кожных проявлений ЛБ хочется остановиться на синдроме Лайела. Синдром Лайела – это токсический эпидермальный некролиз – тяжелое буллезное заболевание с тотальным поражением кожи и слизистой. Заболевание начинается остро в течение нескольких часов или дней после приема лекарств (амидопирин, аспирин, букарбан, а\б, анальгетиков), иногда внезапно как острое лихорадочное инфекционное заболевание. появляются пузыри величиной с грецкий орех, которые лопаются, образуя эрозии, в дальнейшем вливаются, занимают большие участки на коже туловища, конечностях, некротизированный эпителий отторгаясь образует большие участки без защитного покрова эпителия с развитием токсемии и гибели больных от сепсиса.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВАСКУЛИТЫ относятся к системным васкулитам - это группа заболеваний, в основе которых лежит генерализованное поражение артерий и вен различного калибра с вторичным вовлечением в процесс внутренних органов и тканей. Связь системных васкулитов с приемом лекарственного препаратов доказана еще Тареевым. Лекарственные васкулиты чаще развиваются у лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом. Известно более 100 лекарственных препаратов, прием которых вызывает системные васкулиты. Лекарственные васкулиты (артерииты, капилляриты, венулиты, флебиты, лимфанаиты) редко представляют самостоятельные заболевания, чаще являются одним из слагаемых другого патологического процесса. Лекарственные васкулиты имеют острое и подострое течение, могут рецидивировать, но обычно не прогрессируют. Процесс носит временный характер и заканчивается полным выздоровлением. Заболевание протекает по типу геморрагического васкулиты (болезнь Шенлейн-Геноха), некротического васкулита, гранулематоза Вегенера, синдрома Машковица, облетерирующего тромбангиита и др.

Что такое Сывороточная и лекарственная болезнь

Артриты при этих состояниях относятся к истинно аллергическим поражениям суставов. Известно, что в основе сывороточной болезни лежит иммунокомплексный механизм, связанный с формированием антител против введенного в организм чужеродного белка. Подобного рода реакция антиген - антитело возникает при применении лечебных сывороток (противостолбнячной, противодифтерийной и др.) и переливании цельной крови. Аналогичная ситуация может создаваться при лекарственной болезни . Хотя сами по себе лекарства являются гаптенами, будучи введенными в организм и соединяясь с белками крови и тканей, они становятся полными антигенами. Комплексы антиген - антитело откладываются преимущественно в эндотелии сосудов многих органов и систем, в том числе и в суставах, вызывая ряд патологических реакций. Так, ИК, содержащие антитела IgM и IgG, связывают и активируют компоненты системы комплемента. Это ведет к хемотаксису нейтрофилов, высвобождению из них лизосомных ферментов и повреждению ими стенок сосудов, что клинически выражается в появлении петехий и кровоизлияний. Кроме того, накопление в очаге поражения таких вазоактивных веществ, как гистамин, серотонин, брадикинин, медленно реагирующая субстанция анафилаксии и другие, обусловливает дилатацию сосудов, пропотевание белков и жидкости из сосудистого русла в ткани и появление отека. Некоторые медиаторы аллергических реакций вызывают хемотаксис эозинофилов, бронхоспазм и др.

В развитии аллергических реакций немедленного типа, включая и те, которые проявляются бронхоспазмом, большая роль отводится IgE, которые, быстро связываясь, с одной стороны, с антигеном, а с другой - со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности тучных клеток и базофилов, способствуют дегрануляции их и высвобождению гистамина и других веществ, участвующих в аллергическом ответе.

Симптомы Сывороточной и лекарственной болезни

Аллергические реакции могут развиться сразу же после введения сыворотки или лекарств, проявляясь бронхоспазмом, шоком, иногда заканчиваются летально. В большинстве случаев клиническая картина развертывается через 4-10 дней после введения антигена и характеризуется множественной симптоматикой. Появляются лихорадка, отек лица, распространенная крапивница или эритематозная сыпь, особенно выраженные на местах инъекций, если антиген вводился парентерально. Могут быть боли в животе, тошнота, рвота, признаки бронзоспазма, лимфаденопатия, тахикардия, аритмия, перикардит, нарушения со стороны нервной системы и почек вследствие сосудистых поражений. У 80 % больных отмечаются миалгии, полиартралгии или артриты преимущественно крупных суставов, где определяется выпот, содержащий большое количество нейтрофильных лейкоцитов. Эти признаки постепенно уменьшаются в течение 7-14 дней после прекращения контакта с антигеном, но могут появляться вновь и быть более бурными при его повторном введении.

В крови отмечаются лейкоцитоз, эозинофилия, в ряде случаев умеренное увеличение СОЭ (20-25 мм/ч); в моче при вовлечении в процесс почек в небольшом количестве выявляется белок, а также эритроциты, цилиндры.

Диагностика Сывороточной и лекарственной болезни

Диагностика артрита при сывороточной болезни не трудна, поскольку, как правило, имеются четкие указания на связь процесса с введением аллергена, характерная общая клиническая картина и симптомы быстро обратимого воспаления суставов. При лекарственной аллергии, особенно развивающейся на фоне системных заболеваний (РА, СКВ, дерматомиозит и др.), дифференциальная диагностика суставного и кожного синдромов от проявлений основного заболевания не всегда проста. У больных, которые обычно одновременно принимают множество лекарств, не всегда легко определить причинный агент аллергической реакции.

Лечение Сывороточной и лекарственной болезни

При развившейся реакции необходимо стремиться уменьшить антигенное действие введенного препарата. Если аллерген был назначен подкожно или внутримышечно, то обкалывают место инъекции 0,5 мл раствора адреналина 1:1000. Парентерально вводят антигистаминные средства: 5 мл 1 % раствора димедрола внутримышечно или 1-2 мл 2 % раствора супрастиня внутримь.шеч;!0 или внутривенно 2-3 раза в день, глюконат кальция внутрь или внутривенно, в тяжелых случаях 40 мг преднизолона/сут, салицилаты.

Профилактика Сывороточной и лекарственной болезни

Необходимо тщательно изучать анамнез у каждого больного (наличие аллергических реакций и их характер), соблюдать принципы десенсибилизации при введении лечебных сывороток и крови, осторожно назначать лекарства людям, склонным к аллергическим реакциям, избегать одновременного назначения множества лекарственных препаратов, что увеличивает риск развития аллергических реакций. Следует опасаться побочных реакции у больных с нарушением функции жизненно важных органов (печень, почки и пр.), ответственных за метаболизм и выведение лекарственных препаратов из организма.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Сывороточная и лекарственная болезнь

Ревматолог

Акции и специальные предложения

Медицинские новости

07.05.2019

Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний - вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых.

25.04.2019

Грядут долгие выходные, и, многие россияне поедут отдыхать за город. Не лишним будет знать, как защитить себя от укусов клещей. Температурный режим в мае способствует активизации опасных насекомых...

05.04.2019

Заболеваемость коклюшем в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла почти в 2 раза 1, в том числе у детей в возрасте до 14 лет. Общее число зарегистрированных случаев коклюша за январь-декабрь выросло с 5 415 случаев в 2017 г. до 10 421 случаев за аналогичный период в 2018 г. Заболеваемость коклюшем неуклонно растет с 2008 года...

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках (, и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В XX в. побочное действие лекарственных средств и лекарственная болезнь продолжают оставаться самыми актуальными медицинскими и социальными проблемами.

По данным ВОЗ, побочные действия лекарств в настоящее время занимает 5-е место в мире после сердечно-сосудистых, онкологических, легочных заболеваний и травм.

, , , , , , , , , ,

Причины лекарственной болезни

Причиной ежегодного неуклонного увеличения случаев побочных действий лекарств и лекарственной болезни являются:

• нарушение экологии окружающей среды;
• наличие в продуктах питания пестицидов, консервантов, антибиотиков и гормональных средств;
• длительность курсового лечения лекарственными средствами (ЛС) при многих заболеваниях;
• полипрагмазия (на фоне стрессов, урбанизации, химизации промышленности, сельского хозяйства и быта);
• самолечение;
• безответственность государственной политики в вопросах продажи лекарств (без рецептов);
• фармакологический бум (рост производства брендовых лекарств, генериков, БАДов).

О фармацевтическом буме говорят цифры использования на фармацевтическом рынке Украины более 7 тысяч лекарств в 15 тысячах лекарственных форм, производимых 76 странами мира. Эти данные подтверждаются объемами аптечных продаж лекарств отечественного и зарубежного производства в денежном, натуральном выражении и долларовом эквиваленте.

Из всех проявлений побочных действий лекарственных средств, по данным Украинского центра по изучению ПДЛС, 73% составляют аллергические реакции, 21% - побочные проявления, связанные с фармакологическим действием лекарств, и 6% - другие проявления. В дерматовенерологии среди наиболее часто регистрирующихся проявлений побочных действий лекарств отмечаются:

• истинные аллергические реакции (лекарственная и сывороточная болезнь) - 1-30%;
• токсикоаллергические реакции - 19%;
• псевдоаллергические реакции - 50-84%;
• фармакофобии - нет данных.

Несмотря на давность существования проблем побочных действий лекарств и лекарственной болезни, в них до сих пор остается много нерешенного и дискуссионного: отсутствие официальной статистики, отсутствие единого взгляда на их терминологию и классификацию, отсутствие соответствия отечественной терминологии истинных аллергических реакций на лекарства терминологиии МКБ-10-го пересмотра, вопросы диагностики побочных действий лекарств и лекарственной болезни, и в частности, целесообразности постановки кожных проб с лекарствами перед оперативным вмешательством и началом антибиотикотерапии, вопросы терапии лекарственной болезни.

В настоящее время данные официальной статистики являются лишь вершиной айсберга, так как практически она не ведется.

Общепризнанная классификация побочных действий лекарств отсутствует. Основные подходы (этиологический и клинико-описательный), которые ранее использовались при составлении классификаций, в данном случае оказались не применимы, так как известно, что один и тот же лекарственный препарат может вызывать различную клиническую картину и наоборот. Поэтому в основу ныне действующих классификаций побочных действий лекарств чаще всего ставят патогенетический принцип. Современным представлениям наиболее соответствует классификация, в которой выделяют:

• фармакологическое побочное действие;
• токсическое побочное действие;
• побочное действие, обусловленное нарушением иммунной системы;
• псевдоаллергические реакции на лекарства;
• канцерогенное действие;
• мутагенное действие;
• тератогенное действие;
• побочное действие, обусловленное массивным бактериолизом или изменением экологии микробов (реакция Яриша - Герксгеймера, кандидомикоз, дисбактериоз);
• лекарственная зависимость (наркомания и токсикомания, толерантность, синдром абстиненции, психогенные реакции и психофобии).

В клинической практике из всех видов побочного действия фармакотерапии наибольшее распространение получили реакции, обусловленные нарушением иммунной системы организма, так называемые истинные аллергические реакции. Однако вопрос об их терминологии до сих пор остается дискутабельным. Если Е. А. Аркин (1901), Е. М. Тареев (1955), Е. Я. Северова (1968), Г. Маждраков, П. Попхристов (1973), Н. М. Грачева (1978) проявления истинных аллергических реакций на медикаменты называли «лекарственной болезнью», расценивая ее в качестве аналога «сывороточной болезни», то другие исследователи - лекарственной аллергией, токсидермией. Между тем, согласно многолетним клиническим наблюдениям и экспериментальным исследованиям, проведенным нашим институтом, есть основания рассматривать истинные аллергические реакции на лекарства не как симптом или синдром, а как самостоятельное мультифакторное заболевание - как вторую болезнь, развивающу-юся на фоне любого патологического процесса и повторного приема среднетерапевтических доз медикаментозных препаратов, обусловленную не столько фармакологическими характеристиками лекарства, сколько особенностями иммунной системы больного и его конституционально-генетической предрасположенностью. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что при развитии лекарственной болезни в патологический процесс вовлекаются все системы организма, несмотря на то что клинически заболевание может протекать с преимущественным поражением одной из них, причем чаще всего кожи. Именно поэтому лекарственная болезнь, наряду с клиницистами всех специальностей, особый интерес представляет прежде всего для дерматологов.

В основе развития лекарственной болезни лежат иммунологические механизмы, которые полностью соответствуют закономерностям любых других аллергических реакций на антиген. Поэтому в течении лекарственной болезни, как и в течении любого аллергического процесса, различают три стадии: иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую (или стадию клинических проявлений). Особенности лекарственной болезни проявляются только в иммунологической стадии и заключаются в том, что в этой стадии лекарственный препарат из гаптена превращается в полноценный антиген, на который р-лимфоциты начинают вырабатывать в большом количестве антитела и сенсибилизированные лимфоциты. Чем больше попадает в организм антигена, тем выше становится концентрация антител и сенсибилизированных лимфоцитов. В морфологическом и функциональном отношении сенсибилизированные клетки не отличаются от нормальных, а сенсибилизированный человек является практически здоровым до тех пор, пока в его организм не попадет повторно аллерген и не возникнут реакции антиген-антитело, сопровождающиеся массивным выделением медиаторов и патофизиологическими расстройствами.

Развитие аллергического процесса при лекарственной болезни, как правило, протекает по четырем типам аллергических реакций. При этом IgE-зависимая дегрануляция инициируется только специфическими аллергенами, которые уже в организме связываются с молекулами IgE, фиксированными на поверхности базофилов и тучных клеток за счет специального рецептора высокой аффинности к Fc фрагменту IgE. В свою очередь, связывание специфического аллергена с IgE формирует сигнал, передающийся через рецепторы и включающий биохимический механизм активации как мембранных фосфолипидов с продукцией инозитол-три-фосфата и диацил-глицерола, так и фосфокиназы с последующим фосфорилированием различных цитоплазматических белков. Эти процессы изменяют соотношение цАМФ и цГМФ и приводят к увеличению содержания цитозольного кальция, что способствует перемещению гранул базофилов к поверхности клеток. Мембраны гранул и мембрана клеток сливаются, а содержимое гранул выбрасывается во внеклеточное пространство. В процессе дегрануляции базофилов периферической крови и тучных клеток, совпадающем с патохимической стадией аллергической реакции, в большом количестве выделяются медиаторы (гистамин, брадикинин, серотонин), а также различные цитокины. В зависимости от локализации комплексов антиген-антитело (IgE-тучные клетки или базофилы периферической крови) на том или ином шоковом органе возможно развитие разнообразных клинических проявлений лекарственной болезни.

В отличие от лекарственной болезни при псевдоаллергических реакциях отсутствует иммунологическая стадия, а потому патохимическая и патофизиологическая их стадии протекают без участия аллергических IgE-антител с избыточным высвобождением медиаторов, которое происходит неспецифическим путем. В патогенезе этого избыточного неспецифического высвобождения медиаторов при псевдоаллергии принимают участие три группы механизмов: гистаминовый; нарушения активации системы комплемента; нарушения метаболизма арахидоновой кислоты. При этом в каждом конкретном случае ведущая роль отводится одному из этих механизмов. Несмотря на различия в патогенезе лекарственной болезни и псевдоаллергических реакций, в патохимической стадии как в одном, так и в другом случае происходит высвобождение одних и тех же медиаторов, что обусловливает одинаковые клинические симптомы и чрезвычайно затрудняет их дифференциальную диагностику.

При лекарственной болезни, помимо изменений иммунного гомеостаза, нарушаются: нейроэндокринная регуляция, процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты. В последние годы в патогенезе лекарственной болезни изучалась роль периферического звена эритрона, что позволило выявить усиление неоднородности популяции циркулирующих эритроцитов с преобладанием их макроформ, изменение барьерных функций мембран эритроцитов, перераспределение градиентов калия - натрия между плазмой и эритроцитами, проявляющееся потерей избыточного калия и усилением входа в клетки ионов натрия и указывающее на нарушение ионотранспортной функции эритроцитов. При этом выявлена зависимость показателей, характеризующих физико-химические свойства эритроцитов, от клинических симптомов лекарственной болезни. Анализ этих исследований свидетельствует, что эритроциты являются чувствительным звеном периферической системы эритрона в механизмах развития лекарственной болезни и потому их морфометрические показатели, а также функциональное состояния их мембран можно включать в алгоритм обследования больных. Эти данные явились основанием для разработки биофизических способов экспресс-диагностики лекарственной болезни, основанных на измерении уровней поглощения ультразвука эритроцитами, а также оценки скорости оседания эритроцитов в присутствии предполагаемых лекарственных аллергенов, которые выгодно отличаются от традиционных иммунологических тестов, так как являются более чувствительными и позволяют проводить диагностику за 20-30 мин.

В патогенезе лекарственной болезни установлена роль синдрома эндогенной интоксикации, о чем свидетельствует высокий уровень пептидов средних молекул, а также при их хроматографическом анализе появление фракции А с подфракциями Al, A2, A3, отсутствующими у практически здоровых людей. Изменяется структура генов, контролирующих механизмы фармакологической реакции и ответственных за синтез иммуноглобулинов Е и развитие сенсибилизации. При этом благоприятные условия для развития сенсибилизации возникают преимущественно у лиц с особым фенотипом ферментных систем, например при сниженной активности ацетилтрансферазы печени или фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов, поэтому сейчас, как никогда, чрезвычайно актуально изучение в патогенезе лекарственной болезни фенотипа - внешних проявлений генотипа, т. е. совокупности признаков у лиц, которые имеют склонность к развитию аллергических реакций на лекарства.

Многообразие иммунологических типов при лекарственной болезни выражается полиморфизмом клинических проявлений - генерализованными (муль-тисистемными) поражениями (анафилактический шок и анафилактоидные состояния, сывороточная болезнь и сывороточноподобные заболевания, лимфаденопатии, лекарственная лихорадка)

• с преимущественным поражением кожи:
• часто встречающиеся (по типу крапивницы и отека Квинке; розового лишая Жибера, экземы, различных экзантем),
• менее часто встречающиеся (по типу многоформной экссудативной эритемы; пузырных высыпаний, напоминающих дерматит Дюринга; васкулита; дерматомиозита), редко встречающиеся (синдром Лайелла; синдром Стивенса - Джонсона);
• с преимущественным поражением отдельных органов (легких, сердца, печени, почек, желудочно-кишечного тракта);
• с преимущественным поражением кроветворных органов (тромбоцитопения, эозинофилия, гемолитическая анемия, агранулоцитоз);
• с преимущественным поражением нервной системы (энцефаломиелит, периферический неврит).

Однако единый взгляд на клиническую классификацию лекарственной болезни до сих пор отсутствует.

Отсутствие в МКБ-10 термина, объединяющего проявления истинных аллергических реакций на лекарства, свидетельствует, во-первых, о несоответствии международной и нашей терминологии, а во-вторых, фактически не позволяет проводить статистику и вынуждает изучать распространенность побочных эффектов фармакотерапии в основном по обращаемости.

, , , , , , , , , ,

Диагностика лекарственной болезни

При характерном аллергологическом анамнезе и типичных клинических проявлениях постановка диагноза лекарственная болезнь не вызывает затруднений. Диагноз подтверждается быстро и легко, когда имеется временная связь между приемом лекарств и развитием аллергического процесса, цикличностью течения процесса и довольно быстрой его ремиссией после отмены плохо переносимого лекарства. Между тем нередки трудности дифференциальной диагностики лекарственной болезни и основного заболевания, за осложнение которого она часто принимается, поскольку кожные симптомы лекарственной болезни имеют большое сходство с клиникой многих истинных дерматозов, некоторых инфекционных заболеваний, а также с токсическими и псевдоаллергическими реакциями.

С учетом вышесказанного применяется поэтапная диагностика лекарственной болезни:

• оценка данных аллергологического анамнеза и клинических критериев лекарственной болезни;
• оценка результатов клинико-лабораторного обследования;
• оценка специфического иммунологического обследования с целью выявления этиологического фактора аллергического процесса;
• дифференциальная диагностика между истинно- и псевдоаллергическими реакциями на лекарственные препараты;
• дифференциальная диагностика лекарственной болезни и токсических реакций;
• дифференциальная диагностика лекарственной болезни и некоторых инфекционнных заболеваний (корь, скарлатина, краснуха, ветряная оспа, вторичный ранний свежий и рецидивный сифилис);
• дифференциальная диагностика лекарственной болезни и истинных дерматозов;
• дифференциальная диагностика лекарственной болезни и психогенных реакций (психофобий).

Диагностика истинно- и псевдоаллергических реакций строится преимущественно на субъективных критериях их различий (при псевдоаллергии по данным аллергологического анамнеза отсутствует период сенсибилизации; продолжительность псевдоаллергических реакций кратковременна; отсутствуют повторные реакции при применении сходных в химическом отношении препаратов). Из объективных дифференциально-диагностических критериев можно полагаться лишь на результаты пробирочных специфических иммунологических тестов, которые при псевдоаллергических реакциях на лекарственные препараты бывают, как правило, отрицательными.

О токсическом побочном действии лекарств свидетельствуют:

• передозировка лекарств; кумуляция лекарств в связи с нарушением элиминации, обусловленной недостаточностью печени и почек; констатация ферментопатий, при которых отмечается замедление метаболизма терапевтических доз лекарств.
• О психофобии свидетельствует положительная внутрикожная проба с физиологическим раствором.
• Больше всего дискуссий возникает при постановке этиологического диагноза лекарственная болезнь.
• Как правило, этиологическая диагностика лекарственной болезни проводится с помощью:
• провокационных проб (подъязычная проба, назальный тест, кожные пробы);
• специфических иммунологических и биофизических тестов.

Из провокационных проб сравнительно редко ставят подъязычную, назальную и конъюнктивальную пробы, на которые, впрочем, случаи развития аллергических осложнений не описаны. Традиционно более широко применяют поэтапную постановку капельной, аппликационной, скарификационной и внутрикожной проб, диагностическая ценность которых на протяжении нескольких десятилетий продолжает оставаться дискутабельной. Наряду с противниками применения кожных проб в целях прогноза и диагностики лекарственной болезни, даже те, которые ориентируются на их постановку, признают их нецелесообразность, связанную с опасностью для жизни больного и малой информативностью из-за развития ложноположительных и ложноотрицательных реакций. Между тем, в последние годы вышел проект нового приказа об улучшении диагностики лекарственной болезни, в котором акцент диагностики продолжает делаться на кожные пробы.

Наиболее частыми причинами ложноположительных реакций кожных проб являются: повышенная чувствительность капилляров кожи к механическому раздражению; неспецифическое раздражающее действие аллергенов вследствие неправильного их приготовления (аллерген должен быть изотоническим и иметь нейтральную реакцию); трудность дозируемости вводимого аллергена; чувствительность к консервантам (фенол, глицерин, мертиолят); метааллергические реакции (положительные реакции в определенный сезон года с аллергенами, на которые больные в другое время года не реагируют); наличие общих аллергенных группировок между некоторыми аллергенами; использование для разведения лекарственных препаратов нестандартизируемых растворов.

Из причин ложноотрицательных реакций известны следующие: отсутствие необходимого лекарственного аллергена; потеря лекарственным препаратом аллергенных свойств вследствие его длительного и неправильного хранения или в процессе разведения, поскольку до сих пор нет стандартизированных лекарственных аллергенов; отсутствие или снижение чувствительности кожи больного, вызванное:

• отсутствием кожно-сенсибилизирующих антител;
• ранним этапом развития повышенной чувствительности;
• истощением запаса антител в период или после обострения заболевания;
• снижением реактивности кожи, связанным с нарушением кровоснабжения, отеком, дегидратацией, влиянием ультрафиолетовой радиации, преклонным возрастом;
• приемом больным непосредственно перед тестированием антигистаминных препаратов.

Немаловажным фактором, ограничивающим применение кожных проб с лекарственными препаратами является их относительная диагностическая ценность, поскольку регистрация их положительных результатов в определенной мере свидетельствует о наличии аллергии, а отрицательных - ни в коей мере не указывает на отсутствие у больного аллергического состояния. Этот факт можно объяснить тем, что, во-первых, большинство лекарственных препаратов являются гаптенами - неполноценными аллергенами, которые становятся полноценными только тогда, когда связываются с альбуминами сыворотки крови. Именно поэтому не всегда удается воссоздать на коже реакцию, адекватную той, что происходит в организме больного. Во-вторых, практически все лекарственные препараты в организме претерпевают ряд метаболических превращений, при этом сенсибилизация развивается, как правило, не на сам лекарственный препарат, а на его метаболиты, что также может констатироваться отрицательной реакцией на тестируемый препарат.

Для постановки кожных проб, помимо их малой информативности и относительной диагностической ценности, имеется много и других противопоказаний, из которых основными являются: острый период любого аллергического заболевания; указание в анамнезе на анафилактический шок, синдромы Лайелла, Стивенса - Джонсона; острые интеркуррентные инфекционные заболевания; обострение сопутствующих хронических заболеваний; декомпенсированные состояния при болезнях сердца, печени, почек; заболевания крови, онкологические, системные и аутоиммунные заболевания; судорожный синдром, нервные и психические болезни; туберкулез и вираж туберкулиновых проб; тиреотоксикоз; тяжелая форма сахарного диабета; беременность, кормление ребенка грудью, первые 2-3 дн менструального цикла; возраст до трех лет; период лечения антигистаминными препаратами, мембраностабилизаторами, гормонами, бронхоспазмолитиками.

Одним из важных моментов, ограничивающих применение кожных проб, является невозможность с их помощью предсказать развитие побочных эффектов, не опосредованных иммуноглобулином Е. Затрудняет постановку кожных тестов непригодность для них нерастворимых препаратов, а также длительность их выполнения при поэтапной постановке, особенно если учесть, что пробу в любой модификации можно ставить только с одним лекарственным препаратом в день, а ее диагностическая ценность ограничена коротким промежутком времени. Очевидно, принимая во внимание все недостатки кожных проб с лекарственными препаратами, они не были включены в стандарты диагностики, т. е. в перечень обязательных методов обследования больных с острыми токсико-аллергическими реакциями на медикаменты, рекомендуемых Институтом иммунологии Минздрава РФ и Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Между тем в многочисленных публикациях не только прошлых, но и последних лет, в том числе и в законодательных документах Украины, кожные пробы продолжают рекомендоваться как с целью постановки этиологического диагноза лекарственная болезнь, так и с целью ее прогнозирования перед началом лечения, особенно перед проведением инъекционной антибиотикотерапии. Так, согласно приказу МЗ и АМН Украины от 02.04.2002 г. № 127 «Об организационных мероприятиях по внедрению современных технологий диагностики и лечения аллергических заболеваний» и прилагаемому к нему приложению № 2 в форме Инструкции о порядке проведения диагностики лекарственной аллергии во всех лечебно-профилактических учреждениях при назначении больным лечения с использованием инъекционных антибиотиков и анестезирующих средств регламентируется обязательная постановка кожных тестов для предупреждения осложнений фармакотерапии. По инструкции антибиотик разводят сертифицированным раствором так, чтобы в 1 мл содержалось 1000 ЕД соответствующего антибиотика. Кожную пробу ставят в области предплечья, предварительно протерев кожу 70 % раствором этилового спирта и отступив на 10 см от локтевого сгиба, с интервалом в 2 см между пробами, причем одновременно не более чем с 3-4 лекарственными препаратами, а также параллельно с положительным (0,01% раствор гистамина) и отрицательным (жидкость для разведения) контролями. Рекомендуют ставить преимущественно прик-тест, который, в отличие от скарификационной пробы, является более унифицированным, специфичным, эстетичным, экономичным, менее опасным и травматичным. С целью еще большего повышения информативности кожного тестирования показано выполнение ротационного прик-теста, сущность которого состоит в том, что после укола кожи специальный ланцет фиксируют до 3 с, а потом делают его свободный поворт на 180 градусов в одну сторону и на 180 градусов - в другую. Учет реакции осуществляют через 20 мин (при отрицательной реакции - гиперемии нет, при сомнительной реакции - гиперемия 1-2 мм, при положительной реакции - 3-7 мм, при выражение положительной реакции - 8-12 мм, при гиперергичной реакции - 13 мм и больше).

В Инструкции о порядке проведения диагностики лекарственной аллергии, помимо дискуссионности самого вопроса о правомочности применения с этой целью кожных проб с лекарственными препаратами, имеется много других спорных моментов, касающихся технологии их постановки. Так, согласно инструкции кожный провокационный тест можно ставить в случае развития аллергической реакции по реагиновому типу, в то время как при развитии реакции по цитотоксическому и иммунокомплексному типам показаны лабораторные тесты, а при развитии реакции по гиперчувствительности замедленного типа - лабораторные тесты и аппликационные пробы. Однако, как показывают клинические наблюдения, перед началом инъекционной антибиотикотерапии заранее спрогнозировать тип аллергической реакции у больного с неотягощенным аллергологическим анамнезом, если вдруг эта реакция разовьется, просто невозможно.

Не менее противоречиво указание о возможности проведения кожного тестирования одновременно с 3-4 лекарственными препаратами, поскольку на этот счет имеются противоположные мнения, согласно которым в один день можно ставить кожную пробу только с одним лекарством.

Вызывает сомнение возможность реализации постулата инструкции о том, что кожное тестирование с лекарствами должно проводиться под контролем врача-аллерголога или врачей, прошедших специальную аллергологическую подготовку, включающую мероприятия по оказанию реанимационной помощи больным с анафилаксией. Таких специалистов в Украине ограниченное количество, представленное лишь врачами городских и областных аллергологических кабинетов и стационаров, а следовательно, кожные пробы с лекарственными препаратами во всех лечебно-профилактических учреждениях, согласно нормативным документам, будут ставить, как это было и раньше, неподготовленные медицинские работники. Фактически нормативный документ по организации аллерго-логической службы в Украине для своей реализации не имеет экономической базы, поскольку, с учетом экономической ситуации в стране, подготовить специалистов, компетентных в вопросах аллергологии, для всех учреждений медицинского профиля в настоящее время также нереально, как и обеспечить эти учреждения инструментарием и стандартизированными лекарственными наборами для скрининг-диагностики.

Принимая во внимание все недостатки и противопоказания кожных проб, а также ежегодный рост аллергических и псевдоаллергических реакций на лекарственные препараты, спорна целесообразность их постановки с антибиотиками перед началом проведения инъекционной антибиотикотерапии как у больных распространенными дерматозами с осложненным течением пиодермии, так и у больных с инфекциями, передающимися половым путем, в острый или подострый период их заболевания. Между тем, несмотря на все противопоказания и опасность кожных проб, а также их малую информативность, законодательные документы, касающиеся и дерматовенерологической службы, продолжают настаивать на целесообразности их постановки перед началом антибиотикотерапии, о чем свидетельствует и опубликованный МЗ и НАМН Украины проект нового приказа об улучшении диагностики лекарственной болезни, в котором акцент по-прежнему направлен на кожные пробы.

С нашей точки зрения, поскольку постановка кожных проб с лекарствами имеет много противопоказаний и ограничений, а также опасна для жизни больных и нередко чревата возможностью получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов, то при проведении этиологической диагностики целесообразнее пользоваться специфическими иммунологическими тестами. Отношение к ним, как и к кожным пробам, не менее противоречиво из-за их недостатков: длительности проведения; отсутствия стандартизированных диагностических лекарственных аллергенов; трудностей в приобретении необходимой материальной базы (виварий, радиоиммунная лаборатория, люминесцентный микроскоп, иммуноферментный анализатор, тест-системы и т. д.). К тому же следует учесть, что до сих пор отсутствуют стандартизированные диагностические лекарственные аллергены, вследствие чего приходится работать с аллергенами, характеризующимися различными физико-химическими параметрами, для которых не всегда возможно подобрать оптимальные концентрации, а также их растворители. Поэтому в последние годы стали разрабатываться биофизические методы экспресс-диагностики лекарственной болезни, позволяющие проводить этиологическую диагностику в течение 20-30 мин, в то время как почти все специфические иммунологические тесты требуют длительного времени для своего выполнения.

Из таких биофизических способов этиологической экспресс-диагностики лекарственной болезни, разработанных в ДУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины», следует отметить следующие, основанные на оценке:

• максимума интенсивности сверхслабого свечения сыворотки крови, предварительно инкубированной с предполагаемым лекарственным аллергеном и индуцированной перекисью водорода;
• скорости наступления гемолиза эритроцитов в присутствии предполагаемых лекарственных аллергенов;
• скорости оседания эритроцитов в присутствии предполагаемых лекарственных аллергенов;
• уровня поглощения ультразвука в эритроцитах, предварительно инкубированных с предполагаемым лекарственным аллергеном.

Наряду с этим в институте разработаны диагностические устройства для этиологической экспресс-диагностики путем оценки: скорости оседания эритроцитов (совместно с Национальным техническим университетом радиоэлектроники); уровня поглощения ультразвука эритроцитами, предварительно инкубированными с предполагаемым лекарственным аллергеном (совместно с Харьковским приборостроительным заводом им. Т. Г. Шевченко).

Большую помощь в ранней диагностике лекарственной болезни оказывают автоматизированные информационные системы (АИС), разработанные совместно с Харьковским национальным политехническим университетом и Харьковским институтом радиоэлектроники, которые позволяют: выделять группы риска; определять количественно степень риска заболеваемости аллергодерматозами для каждого обследуемого отдельно; давать оценку психоэмоционального состояния рабочих и служащих предприятий; проводить автоматизированный профотбор поступающих на работу; вести учет производственно обусловленных и профессиональных аллергических заболеваний; проводить анализ эффективности профилактических мероприятий; давать рекомендации по выбору индивидуального профилактического комплекса в зависимости от состояния иммунного гомеостаза и адаптационно-компенсаторных возможностей организма.

, , , , , , , ,

Лечение лекарственной болезни

Лечение лекарственной болезни трудна из-за нередкой полисенсибилизации даже на кортикостероидные и антигистаминные средства. Она строится исходя из данных о патогенетических механизмах и с учетом состояния индивидуума. Лечение лекарственной болезни проводят в два этапа. На первом этапе лечения осуществляют мероприятия, направленные на выведение больного из острого состояния, при котором наиболее эффективный способ - удаление из организма и окружающей среды лекарства, к которому сенсибилизирован больной, а также исключение дальнейшего его приема, что не всегда бывает реально осуществить. Главными лекарственными препаратами при острых проявлениях лекарственной болезни в современных условиях по-прежнему продолжают оставаться кортикостероидные средства. Важное место в терапии занимают антигистаминные препараты и мероприятия, направленные на нормализацию водно-электролитно-белкового баланса путем введения дезинтоксикационных растворов (изотонический раствор, реополиглюкин, гемодез) и диуретических средств (лазикс, фуросемид и т. д.). Между тем отсутствие современных инъекционных гипосенсибилизирующих препаратов создает трудности при проведении интенсивной терапии больным с анафилактическим шоком.

Важное место в лечении лекарственной болезни с острыми клиническими проявлениями занимают средства наружной терапии. Помимо примочек, широко используются кортикостероидные мази и кремы, эффективность которых зависит не только от действующего кортикостериоида, но и от его основы. Особого внимания заслуживают кремы адвантан, элоком, целестодерм В, а при инфекции - целестодерм с гарамицином, дипрогент.

Второй этап лечения начинают в стадии ремиссии, в течение которой проводят весь комплекс мероприятий, направленный на изменение реактивности больного и предупреждение у него в дальнейшем наступления рецидивов. При полисенсибилизации к медикаментам, которая часто сочетается с пищевой, бактериальной, пыльцевой, солнечной и холодовой аллергией, показана неспецифическая терапия, в качестве которой используют традиционные десенсибилизирующие средства (кортикостероидные и антигистаминные препараты, препараты кальция, натрия и др.). Из антигистаминных средств преимущество отдается препаратам второго (кларитин, семпрекс, гисталонг) или третьего (телфаст, гистафен, ксизал) поколения, которые имеют высокое сродство и прочность связывания с HI-рецепторами, что, наряду с отсутствием седативного эффекта, позволяет применять препараты однократно в течение суток, длительное время без замены на другой альтернативный антигистаминный препарат. Для больных рецидивирующей лекарственной болезни в анамнезе препаратом выбора в настоящее время стали антигистаминные препараты третьего поколения телфаст, гистафен, ксизал, которые лишены побочных эффектов препаратов второго поколения - воздействия на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы.

С успехом применяют энтеросорбцию (активированный уголь, сорбогель, полифепан, энтеродез и т. д.).

Исходя из данных о нейро-гуморальной регуляции процессов иммуногенеза применяют препараты адреноблокирующего действия - отечественные адреноблокаторы - пирроксан и бутироксан, действующие избирательно на адренергические нейроны, сосредоточенные в гипоталамусе.

Учитывая в механизмах развития лекарственной болезни роль вегетативной нервной системы эффективно назначение кватерона (суточная доза 0,04-0,06 г), действующего нормализующе при дисфункции вегетативной нервной системы за счет блокады Н-холинореактивных рецепторов вегетативных узлов. Эффективны препараты антиоксидантного ряда (витамины А, Е, С и др.), иглорефлексотерапия и ее разновидность - цигун-терапия. Показано более широкое использование и других немедикаментозных и физиотерапевтических методов лечения, таких как электросон, микроволновая терапия на область надпочечников, магнитотерапия, ультразвуковая терапия, ДМВ-терапия, лекарственный электрофорез, психотерапия, гипноз, климатотерапия, гипотермия и т. д.

Из разработанных в институте новых способов лечения лекарственной болезни следует отметить:

• комплексно-последовательный способ, заключающийся в последовательном воздействии комплекса медикаментов на различные уровни интеграции организма, начиная с высших отделов центральной нервной системы и заканчивая органами иммуногенеза;
• способ терапии больных аллергическими дерматозами с отягощенным аллергологическим анамнезом, который включает назначение ультразвука на участок проекции надпочечных желез, который отличается тем, что дополнительно ежедневно назначают на вилочкову железу переменное магнитное поле интенсивностью 1-2 Вт/см2 в течение 10 мин, в постоянном режиме, при этом ультразвук назначают через день, используя излучатель диаметром 4 см, лабильную методику, импульсный режим, интенсивность 0,4 Вт/см2, длительность процедуры по 5 мин с каждой стороны до наступления клинической ремиссии;
• способ терапии больных аллергией к медикаментам, включающий назначение комплекса фармакологических средств и физиотерапевтических влияний, который отличается тем, что при истинной аллергии нормализуют иммунологический конфликт назначением магнитотерапии по трансцеребральной методике и ультразвука на участок проекции тимуса, которые чередуют через день с микроволновой терапией на участок шейных симпатичных узлов и ультразвуком на участок проекции селезенки, а при псевдоаллергии коррегируют кортико-гипоталамо-гипофизарные взаимоотношения и функцию печени назначением магнитотерапии на воротниковую зону и ультразвука на участок проекции печени, уровень гистамина - антигистаминными средствами, уровень ненасыщенных жирных кислот - антагонистами кальция, а активность комплемента - ингибиторами протеолиза, повторяя схемы лечения до наступления клинической ремиссии;
• способ терапии больных аллергическими дерматозами с отягощенным аллергологическим анамнезом, включающий назначение ультразвука на область проекции надпочечных желез, который отличается тем, что дополнительно прово-дится надкубитальное облучение лазером в течение 15 мин при мощности лазера от 5 до 15 Вт, чередуя эти процедуры через день, а также ежедневно назначается на вилочкову железу переменное магнитное поле интенсивностью 1-2 Вт по 10 мин в постоянном режиме до наступления клинической ремиссии;
• способ терапии дерматозов с отягощенным аллергологическим анамнезом, включающий фармакологические средства, который отличается тем, что дополнительно назначают через день электросонфорез с пирроксаном (при сопутствующей гипертонической болезни) или бутироксаном (при сопутствующей гипотонии и нормальном давлении), а в незанятые дни - микроволновую терапию на проекцию надпочечных желез;
• способ терапии дерматозов с отягощенным аллергологическим анамнезом, включающий фармакологические средства, который отличается тем, что дополнительно назначают высокочастотную электротерапию на проекцию надпочечных желез, какую чередуют с электросном, при этом в дни проведения електросна дополнительно назначают ультрафонофорез токоферола ацетата на проекцию печени;
• способ терапии дерматозов с отягощенным аллергологическим анамнезом, включающий фармакологические средства, который отличается тем, что дополнительно назначают локальную гипотермию, чередующююся с низкотемпературными воздействиями на 3-4 БАТ общего и сегментарно-рефлекторного действия, при этом температуру воздействия в течение курса терапии снижают от + 20 до - 5 градусов Цельсия, а период воздействия увеличивают с 1 до 10 мин.

Что касается применения новых технологий в лечении лекарственной болезни с полисенсибилизацией в стадии ее ремиссии, то в качестве средства выбора можно рассматривать аппликатор резонансной коррекции информационно-обменных нагрузок «АИРЭС», если организм считать органом, воспринимающим и передающим непрерывный поток информации, а лекарственная болезнь - результатом информационного сбоя.

Рассматривая лекарственную болезнь как срыв защитно-приспособительных механизмов и нарушение адаптации (дезадаптация), что сопровождается структурными и функциональными изменениями на всех уровнях, и прежде всего нарушениями нейроэндокринной и иммунной систем, являющихся патогенетической основой развития болезни, в последние годы повысился интерес к проблеме иммунотерапии, т. е. назначению больным комплекса препратов, активно воздействующих на иммунную реактивность организма в зависимости от выявленных нарушений в том или ином звене иммунитета.

Если рассматривать лекарственную болезнь как хронический рецидивирующий процесс и связанный с этим стресс, вызванный нарушением адаптации, то он влечет за собой возникновение физических и психологических сдвигов с развитием признаков, характерных для синдрома хронической усталости с астенической симптоматикой, снижающих качество жизни больных и требующих реабилитационных мероприятий, при проведении которых преимущество целесообразно отдавать немедикаментозным методам или их комбинации с гипосенсибилизирующими средствами.

Резюмируя все изложенное, следует отметить, что, наряду с успехами по проблеме лекарственной болезни, существует еще много нерешенных вопросов. Так, остается открытым вопрос работы с международной медицинской статистической классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10). Отсутствуют данные официальной статистики о распространенности лекарственной болезни, что делает невозможным анализ ее динамики по регионам, затрудняет проведение профилактических, противорецидивных, а также реабилитационных мероприятий среди больных и групп риска. Сложности дифференциальной диагностики лекарственной болезни и истинных дерматозов (крапивница, васкулит, экзема и т. д.), некоторых инфекционных заболеваний (скарлатина, корь, краснуха, чесотка, рецидивный сифилис и т. д.), психогенных и псевдоаллергических реакций на медикаменты создают ситуацию, при которой практическому врачу трудно поставить правильный диагноз, в связи с чем больные лекарственной болезнью часто регистрируются под другими диагнозами. Положение усугубляется тем, что даже в том случае, если на основании данных аллергологического анамнеза и клиники возникает подозрение о развитии у больного лекарственной болезни, то большинство из врачей не может подтвердить свой клинический диагноз результатами специфических иммунологических тестов из-за того, что во многих лечебных учреждениях этиологической диагностикой просто не занимаются.

Из дискуссионных вопросов можно указать на отсутствие единого взгляда на терминологию и классификацию лекарственной болезни, а также на целесообразность или ее отсутствие постановки кожных проб с лекарствами перед оперативным вмешательством и началом антибиотикотерапии. Не меньшей дискуссии подвергаются вопросы консенсуса дерматологов и аллергологов по ведению больных лекарственной болезнью и другими аллергодерматозами. Известно, что функциональной обязанностью аллергологов является выявление этиологического фактора аллергозов и их лечение главным образом специфическими аллергенами. Однако многолетние наблюдения показывают, что специфическое лечение лекарственной болезни и аллергодерматозов в настоящее время практически не применяется. Специфическая диагностика по выявлению лекарства, виновного в развитии аллергического состояния, носит важный, но все-таки вспомогательный характер. Ведущей в постановке диагноза лекарственная болезнь, наряду с данными аллергологического анамнеза, является клиника. Поэтому для больных лекарственной болезнью с преимущественно кожными ее проявлениями, которые регистрируются наиболее часто, ведущим специалистом является дерматолог, так как только он в состоянии провести дифференциальную диагностику клинических проявлений, напоминающих любой истинный дерматоз. Аллерголог же, даже квалифицированный, но не имеющий знаний по дерматологии, может неверно интерпретировать клинические проявления и принять за лекарственную болезнь кожное или инфекционное заболевание.

Проф. Э. Н. Солошенко. Лекарственная болезнь в проблеме побочного действия лекарственных средств: современное состояние // Международный медицинский журнал - №3 - 2012

Лекарственная болезнь

В последнее время все чаще возникают разговоры о том, что лекарства могут вызвать или усилить симптомы практически любого заболевания.

В серьезных научных изданиях печатаются данные исследований, подтверждающие общее вредное воздействие лекарств на больных людей. Так, ученые провели исследование, в результате которого выяснилось, что лекарственные препараты каждый год становятся причиной смерти около 100 тыс. человек, а также приводят к развитию тяжелых заболеваний у более чем 2 млн человек. Этот феномен получил название лекарственной болезни.

Научные исследования также показывают, что примерно в половине случаев отрицательные последствия применения лекарственных средств проявились по причине приема неоправданно высоких доз, что является ошибкой врачей. Кроме того, некоторые пациенты просто не информируют своих лечащих врачей о наличии аллергических реакций на те или иные препараты. Часто препараты назначаются без учета индивидуальных особенностей пациента.

Так, по данным проводимых исследований, в США примерно половине как детей, так и взрослых врачи при вирусных заболеваниях, не требующих применения антибиотиков, например при простуде, все же назначают их.

Исследования, проводимые учеными медицинской кафедры Гарвардского университета, показали, что около 20% госпитализированных больных принимают назначенные врачом препараты во вред себе. Причиной этого часто становится превышение дозы. По мнению исследователей, врачи завышают дозы, чтобы подстраховаться. Из исследуемых больных никто не умер, однако около 30% их них получили осложнения после проведенной в стационаре терапии.

Самыми распространенными осложнениями, вызванными неоправданным приемом лекарств, являются диарея, обезвоживание организма и слабость. Этих последствий можно было бы избежать примерно в 60% случаев, будь медицинский персонал более внимательным к больным.

[!] Слово «лекарство» произошло от греческого слова «pharmakeia», которое переводится и как «лечебное средство», и как «яд».

Врачи слишком поспешно выписывают лекарства. Так, при жалобах на бессонницу более 60% врачей выписывали пациентам снотворные препараты, в то время как причиной подобного состояния могли быть крепкий чай или кофе на ночь, дневной сон, отсутствие физических упражнений и т. п. При жалобах людей на боли в животе и данных эндоскопического обследования, говорящих о диффузном раздражении стенок желудка, около 65% врачей назначают им препараты из группы H2-гистаминоблокаторов, например ранитидин. Однако во многих случаях причиной возникающих в животе болей являются те же самые кофе, курение, стрессы, бесконтрольный прием аспирина и т. д. Во всех перечисленных случаях более корректно было бы выявить и попытаться устранить настоящие причины или хотя бы уменьшить их влияние.

Нередки в медицинской практике и такие случаи, когда болезнь возникает как реакция на прием какого-нибудь лекарства. В этом случае назначение еще одного препарата для устранения возникшего заболевания чревато негативными последствиями. К сожалению, врачи тратят мало времени на выяснение всех факторов, приведших к возникновению той или иной болезни. Слишком часто люди принимают лекарства в ситуациях, в которых можно было бы избежать медикаментозного лечения, назначив другие методы терапии или, по крайней мере, значительно уменьшив количество принимаемых при лечении лекарств.

[!] От побочных эффектов, вызванных приемом лекарств, умирает в 10 раз больше людей, чем в результате хирургических ошибок.

Исследователи из университетов Торонто и Гарварда открыли феномен, который назвали каскадом назначений. Он заключается в том, что, когда после приема какого-нибудь лекарственного средства у человека возникает побочный эффект, врач ошибочно интерпретирует его как симптом нового заболевания и назначает для его лечения другое лекарственное средство, которое тоже может вызвать побочные эффекты и быть интерпретировано, в свою очередь, как признак еще одного заболевания. Таким образом, каскадом назначаются лекарства, которые являются для больного не столько эффективными, сколько вредными.

Например, употребление антидепрессантов, антипсихотических и антигистаминных препаратов может ухудшить моторику кишечника, что побуждает врача назначить слабительные средства. Употребление кардиотропных препаратов может привести к появлению симптомов, сходных с симптомами болезни Паркинсона, в результате чего назначаются лекарства для лечения паркинсонизма. Такие распространенные симптомы, как депрессия, бессонница, сексуальные расстройства, аритмии, сердечные расстройства и перепады давления, тоже могут быть вызваны приемом лекарственных средств. В то же время применяемые для лечения этих симптомов транквилизаторы и снотворные препараты вызывают тяжелые побочные эффекты, негативно сказываясь на работе центральной нервной системы (ЦНС). Антигипертензивные лекарства и средства, применяемые для лечения аритмий сердца, расстройств желудочно-кишечного тракта, также могут привести к тяжелым побочным заболеваниям.

[!] Старорусское слово «зелье» означает как лечебный, так и ядовитый напиток.

На фоне повсеместной рекламы терапии исключительно лекарственными препаратами даже сами врачи, принимая пациента, спешат решить вопрос, что следует ему назначить, а не как вообще можно помочь. В результате в большинстве случаев не принимаются во внимание другие методы лечения – такие, как изменение образа жизни или лечебная диета.

Причина возникновения проблемы лекарственной болезни заключается в том, что в современном мире в качестве лекарственных средств используют мощные химические вещества. Их высокая биологическая активность порой делает невозможным определить границу между максимально эффективной и токсической дозами, иногда разница между ними слишком мала.

Кроме того, каждый без исключения лекарственный препарат обладает хоть каким-нибудь побочным эффектом, и к нему существуют противопоказания. Так, даже самые, казалось бы, безопасные препараты на самом деле являются вредными. Например, аспирин может доставить много неприятностей тем, кто имеет предрасположенность к кровотечениям или страдает язвенной болезнью желудка или кишечника. У таких людей употребление аспирина может вызвать тяжелое состояние, а иногда и стать причиной смерти.

Аспирин может также провоцировать приступы астмы у людей, предрасположенных к этому заболеванию. У детей аспирин может вызвать синдром Рея, особенно при инфекциях, когда родители чаще всего дают препарат, чтобы снять температуру. Между тем синдром Рея очень часто приводит к смерти. Этот перечень противопоказаний относится к препарату, считающемуся более или менее безопасным!

[!] От 3 до 5% всех поступлений больных в стационары вызваны побочными действиями лекарств.

Так же и любой другой препарат может не только вызвать побочные эффекты, но и привести к летальному исходу. Однако в аннотациях к лекарствам не всегда пишут о побочных действиях. В основном это касается мелких производителей лекарств. Так что желательно приобретать препараты крупных, широко известных фармацевтических фирм, которые стараются давать, как правило, полную информацию о своей продукции.

Но опасность неправильного приема лекарственного препарата заключается еще и в том, что побочное действие не всегда связано с превышением дозы. Побочные эффекты бывают разными, например в виде аллергических реакций. Даже минимальное количество препарата может привести к тяжелым последствиям. Передозировка обычно вызывает токсические реакции, которые тем сильнее проявляются, чем больше человек превышает допустимую для лечения дозу.

Причина возникновения лекарственной болезни заключается еще и в том, что многие препараты часто бывают несовместимыми друг с другом. Химические вещества, входящие в состав лекарств, попадая в организм и смешиваясь, начинают взаимодействовать друг с другом, приводя к непредсказуемым последствиям. Различные препараты при взаимодействии изменяют эффект от других препаратов. А ведь в стационарах зачастую назначают по 5–10, а иногда и до 40 медицинских препаратов. Влияние такого числа лекарств описать просто невозможно.

Не всегда можно обойтись без лекарств, особенно при серьезных заболеваниях, однако любому человеку следует знать правила «лекарственной безопасности».

Из книги Растения - твои друзья и недруги автора Рим Билалович Ахмедов

56. БУКВИЦА ЛЕКАРСТВЕННАЯ За долгие годы знакомства с ней у меня сложилось убеждение, что это ценнейшее лекарственное растение ещё не получило должного широкого признания. А ведь не зря в народе бытовала в стародавние времена поговорка: продай пальто – купи буквицу.

Из книги Болезни щитовидной железы. Выбор правильного лечения, или Как избежать ошибок и не нанести вреда своему здоровью автора Юлия Попова

63. ВЕРБЕНА ЛЕКАРСТВЕННАЯ В древности ей приписывали магические свойства, якобы предохраняющие от сглаза, порчи и проклятья. Считалось, что она излечивает все болезни. Сейчас вербеной пользуются редко, так как имеются более эффективные средства для лечения печени,

Из книги Госпитальная педиатрия: конспект лекций автора Н. В. Павлова

65. ВЕРОНИКА ЛЕКАРСТВЕННАЯ Трава вероники в виде настоев и отваров популярна в народной медицине при потере памяти, головокружении, при заболеваниях, вызванных поднятием тяжести. Лечат вероникой болезни печени, почек, селезёнки, мочевого пузыря, язву желудка. Находит она

Из книги Внутренние болезни: конспект лекций автора

165. КУПЕНА ЛЕКАРСТВЕННАЯ Это растение давно привлекло моё внимание налётом какой-то таинственности. Стебель не прямой, а согнутый в полудугу, будто тяжёлую ношу несёт на себе. Листья словно в очередь выстроились – поднимаются от корня к вершине равномерной чередой и

Из книги Внутренние болезни автора Алла Константиновна Мышкина

185. МЕДУНИЦА ЛЕКАРСТВЕННАЯ В народной медицине медуница считается одним из лучших средств при детском туберкулёзе. Медуницей в народе лечат бронхиты, фарингиты, бронхиальную астму, пневмонию, воспаление почек, геморрой, воспалительные женские заболевания, а также пьют

Из книги Лекарства, которые вас убивают автора Линиза Жувановна Жалпанова

186. МЕЛИССА ЛЕКАРСТВЕННАЯ Препараты из листьев мелиссы ценятся прежде всего как эффективное седативное средство. При сердечных заболеваниях исчезает одышка, прекращаются приступы тахикардии, исчезают боли в области сердца. Мелисса особенно полезна больным пожилого

Из книги Справочник здравомыслящих родителей. Часть вторая. Неотложная помощь. автора Евгений Олегович Комаровский

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь, болезнь Перри) Это одно из самых известных и распространенных заболеваний щитовидной железы, знакомое многим по фотографиям из школьных учебников анатомии, на которых были запечатлены лица с глазами навыкате

Из книги Болезни щитовидной железы. Лечение без ошибок автора Ирина Витальевна Милюкова

ЛЕКЦИЯ № 14. Лекарственная болезнь у детей Осложнения разделяются на:1) медикаментозные, которые подразделяются на истинно побочные действия лекарственных препаратов;2) токсические эффекты лекарственных препаратов;3) осложнения, связанные с внезапной отменой

Из книги Сахароснижающие растения. Нет – диабету и лишнему весу автора Сергей Павлович Кашин

ЛЕКЦИЯ № 46. Лекарственная болезнь Лекарственная болезнь связана с выработкой антител или появлением Т-лимфоцитов, специфических к лекарственному препарату или его метаболитам.Первое сообщение о лекарственной аллергии или сывороточной болезни, вызванной введением

Из книги Аллергия. Народные способы лечения автора Юрий Михайлович Константинов

55. ЛЕКАРСТВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ДИАГНОСТИКА, ОСЛОЖНЕНИЕ, ЛЕЧЕНИЕ) При диагностическом исследовании используется проведение кожных проб:1) при аллергических реакциях немедленного типа: внутрикожное введение антигена проявляется гиперемией и волдырем в месте инъекции

Из книги автора

Лекарственная болезнь В последнее время все чаще возникают разговоры о том, что лекарства могут вызвать или усилить симптомы практически любого заболевания. В серьезных научных изданиях печатаются данные исследований, подтверждающие общее вредное воздействие

Из книги автора

11.13. УКАЧИВАНИЕ (БОЛЕЗНЬ ДВИЖЕНИЯ, МОРСКАЯ БОЛЕЗНЬ) Укачивание - состояние, проявляющееся слабостью, головокружением, усиленным слюноотделением, потливостью, тошнотой и рвотой. Возникает при длительном раздражении вестибулярного аппарата (при поездках, полетах и

Из книги автора

Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь; болезнь Грейвса) Это наиболее обычная причина тиреотоксикоза, хотя диффузный токсический зоб нельзя называть распространенным заболеванием. Тем не менее встречается он довольно часто, примерно у 0,2 % женщин и у 0,03 % мужчин -

Из книги автора

Из книги автора

Из книги автора

Лекарственная аллергия Аллергия – бич нашего времени, и, конечно, она проявляется и в отношении лекарств. При этом возникновение симптомов аллергии в ответ на введение лекарств наблюдается не только у тех, кто склонен к аллергии, хотя у них, конечно, частота таких реакций