Седативная терапия. Седативные средства: список и характеристики. Планирование работы классного руководителя

Очень часто в инструкциях ко многим лекарственным препаратам можно увидеть такое словосочетание: «седативное действие» или «седативный эффект». Но что это, понимают не многие.

Седативный (успокаивающий) эффект - это эффект после приема седативных лекарств, который характеризуется подавлением сознания, снижением реакции организма на раздражители извне, и, в частных случаях, сонливостью.

Седативные препараты - это препараты, действие которых направлено на восстановление равновесия между процессами торможения и возбуждения ЦНС, тем самым снижается ее возбудимость и в итоге выходит успокоительный эффект.

Седативная терапия применяется при таких нарушениях, как бессонница, невроз, ВСД, частые панические атаки, повышенная возбудимость, неврозы, истерики, неврастения, тахикардия, экстрасистолия, хронический стресс и прочее.

Группы

Седативные средства разделяют по происхождению на успокоительные, которые изготовлены синтетическим путем, и на успокоительные растительного происхождения. При этом в список последних внесены как аптечные сборы и настои, так и травы, чай из которых производит седативный эффект. По своему действию они могут быть сильные (аптечные препараты) и слабые (чай из различных травяных сборов). К группе седативных препаратов относят так же некоторые барбитураты, транквилизаторы, соли магниевые и бромистые.

В данное время популярность приобретают комбинированные препараты, которые содержат в себе вытяжки из травы в комплексе с химическими составляющими (чаще всего это производные брома).

Седативные средства растительного происхождения оказывают мягкий эффект на ЦНС, практически не имеют противопоказаний, при единичном применении не вызывают сонливости, но углубляют сон. При этом чтобы приобрести такие седативные средства, не требуется рецептов от врача. Поэтому такие успокоительные пользуются широким спросом, подходят для лечения как людей преклонного возраста, так и детей.

Применение

В любом случае, применять седативные средства из аптеки лучше после консультации с врачом, особенно, если дело касается лечения детей. Бесконтрольный прием лекарственных средств, в итоге, приведет к серьезным и необратимым последствиям.

Если есть необходимость в разовой помощи, например, при сильном эмоциональном потрясении, можно заваривать травы, делать настои и успокоительный чай.

Седативная терапия для лечения детей от года и старше может включать такие травы как мята, валериана и липовый цвет. Важно помнить, что для лечения детей нельзя применять препараты, в состав рецептов которых входит спирт. Нежелателен не только прием вовнутрь, но и контакт с детской кожей.

Первый рецепт. 2 ст.ложки перечной мяты, 2 ст.ложки липы и 1 ст.ложка цветков ромашки. Все смешать и залить 0,5 л кипятка, на водяной бане довести до кипения. Оставить на час (посуда должна быть эмалированной). Затем за 30 минут до сна дать ребенку 1 ст.ложку.

Второй рецепт. К корню валерианы (2 ст.ложки) добавить такое же количество сухой травы мяты. Залить 0,5 л кипятка и оставить настаиваться в течение 30 минут. Затем чай процедить, давать ребенку 1 ст.ложку 2-3 раза в день. Курс терапии не должен превышать 5 дней.

Для «беспокойных» детей до 1 года можно настои и отвары травы добавлять во время купания. Седативный эффект могут дать ванны с такими травами как чабрец, ромашка, валериана, пустырник, душица. Взять по 2 ч.ложки каждой травы, залить кипятком, довести до кипения на водяной бане, 10 минут прокипятить и оставить настаиваться на 40 минут. Затем процедить и добавить в ванночку для купания. Такую ванну можно принимать не дольше 15 минут. Также успокаивающий эффект дает ванна для детей с морской солью. На целую ванночку растворяют 250 грамм соли. Купать детей в соляном растворе следует не дольше 15 минут, после можно ополоснуть ребенка кипяченой водой.

Седативная терапия для взрослых может включать в себя не только травы, но и аптечные препараты. Но тут важно помнить, что седативные средства усиливают эффект от приема транквилизаторов, снотворных, обезболивающих.

Помощь в лечении

Без рецепта можно приобрести:

• Фитосед. Включает в себя большое количество трав, имеющих сильные седативные свойства: мелиса, боярышник, хмель, донник и др. Применяется при повышенной нервной возбудимости, снимает напряжение, уменьшает чувство тревоги.
• Персен. Препарат содержит в себе экстракты мяты перечной, валерианы и мелиссы. Применяется в период повышенной нервной возбудимости, раздражительности, неврозах. Имеет широкий спектр противопоказаний, перед применением важно внимательно изучить инструкцию.
• Ново-пассит. Содержит в составе зверобой, валериану, мелиссу, хмель, бузину пассифлору. Противопоказан для лечения детей до 12 лет. Применяется при неврастении. Дает обезболивающий эффект при головных болях, спровоцированных переутомлением и стрессом.
• Капли Зенина. Помимо привычной валерианы, капли содержат настойку левоментола, ландыша и красавки. Препарат эффективно снимает спазмы ЖКТ, почечную колику. Кроме этого, капли применяют при ВСД, нарушениях аппетита и сна, хронической сердечной недостаточности.

Список седативных средств растительного происхождения:

• Валериана и ее производные. Для взрослых применяется спиртовая настойка, для детей от 12 лет - таблетки. Также для лечения неврозов и панических атак применяют чай из сухого сырья. Успокоительные, с содержанием валерианы, применяют при неврозах сердечно-сосудистой системы, при бессоннице и повышенной нервной возбудимости. Валериана обладает легким спазмолитическим действием.
• Настойка пиона уклоняющегося. Эта трава способствует устранению нарушений сна, а также снижает риск рецидивов неврастении. Обладает умеренным снотворным эффектом.
• Пустырник. Как и валериана, этот вид травы выпускается в виде настоек, экстрактов (сухих и жидких), брикетов, из которых можно изготовить чай.
• Фитоседан. Травяной чай, содержит в составе пустырник, хмель, мяту, корни валерианы и солодки. Чай эффективен при проявлениях ВСД, мигренях, неврозах и нарушениях сна.
• Успокоительный сбор №2 (чай), содержит в себе более пяти видов трав, обладающих седативным эффектом. Такой чай назначается при невротических расстройствах, ВСД, мигренях, первичной гипертензии.

В список комбинированных препаратов включены:

Отдельно стоит отметить такой препарат как Магнезия. Помимо сосудорасширяющего, обезболивающего и противосудорожного действия, Магнезия обладает успокаивающим эффектом. Применяют лекарство, в том числе, и при сильной нервной возбудимости, повышенной психической активности.

Стоит отметить, что для любого лекарственного средства есть противопоказания. Если обобщить их, то можно выделить следующее:

• 90% препаратов противопоказаны беременным и кормящим женщинам, а так же детям до 12 лет.
• Аллергикам следует внимательно изучать инструкцию и состав средства перед применением.
• Людям с черепно-мозговыми травмами или опухолями головного мозга прием седативных средств под запретом.

Домашние хитрости

К своеобразным седативным средствам можно отнести подушечки для сна, наполненные травами, обладающими седативным действием. Легко самостоятельно изготовить подушечку 15 см в длине и 8-10 см в ширине, наполнив ее мелиссой или мятой. Такая аромаподушка будет способствовать скорейшему засыпанию, более глубокому и спокойному сну, и как следствие, снятию нервного напряжения.

Для подавления внутренней тревоги, возбуждения и раздражительности врачи назначают прием седативныхпрепаратов. А седативное действие – что это такое? Проще говоря, это успокаивающие нервную систему лекарства. Они позволяют побороть неврозы и другие расстройства, ухудшающие качество жизни и негативно отражающиеся на настроении.

Какие препараты обладают седативным действием?

Действие седативных препаратов направлено на стимулирование спокойной деятельности нервной системы и послабления возбуждения импульсов в головном мозге.

Такие средства выполняют важные для человека функции:

• Способствуют скорейшему засыпанию и глубокому непрерывному здоровому сну.
• Снижают внутреннюю тревожность.
• Регулируют работу центральной нервной системы.
• Способствуют усилению свойств некоторых лекарственных препаратов (обезболивающих и снотворных).

В большинстве своем седативы не вызывают побочных действий, привыкания и не оказывают на работу внутренних органов и систем негативного воздействия. Преимущество средств такого действия состоит в том, что они хорошо переносятся практически каждым, кто их принимает. Именно с учетом этого положительного эффекта, как действует успокоительное на человека, его часто применяют в терапии для пожилых людей и беременных женщин.

Препараты с седативным действием запрещается принимать людям, которые во время их курсового приема продолжают работать с опасными грузами, механизмами, заняты деятельностью, связанной с управлением автомобилем.

Седативные средства могут оказывать незначительное влияние на работу опорно-двигательного аппарата. В остальном же врачи отдают предпочтение именно этим успокаивающим лекарствам даже при наличии в современной фармакологии других препаратов сильного действия.

Когда следует принимать седативные средства?

Таблетки с седативным эффектом на сегодняшний день в большом ассортименте представлены в аптеках. Когда же следует прибегать к их помощи? Нервная система у здорового человека должна пребывать в состоянии равновесия. Под влиянием негативных внутренних или внешних факторов оно нарушается, и человек становится эмоционально вспыльчивым, не может контролировать себя и даже иногда отдавать отчет своим действиям.

Для установления баланса подобных расстройств и назначаются вещества седативного действия. Они позволяют улучшить качество жизни как самого больного, так и его близкого окружения. Спровоцировать невроз, стресс или подобные этим состояниям чувства могут различные факторы.

К ним можно отнести:

1. Проблемы на работе или учебе.
2. Сдача экзаменов или отчетов.
3. Конфликт в семье или на работе/учебе.
4. Переутомление и бессонница.

В большинстве случаев помогает легкий седатив, который можно приобрести в аптеке без рецепта. В более сложных и серьезных ситуациях назначение сильнодействующего лекарства с нужным седативным действиемделает квалифицированный специалист.

Классификация препаратов седативного действия

Кроме того, что препараты с седативным эффектом бывают сильнодействующие и легкие, они делятся также по природе своего происхождения.

При классификации выделяются следующие основные группы средств:

1. Бромиды с содержанием калия и натрия.
2. Лекарства растительного происхождения.
3. Комбинированные фитопрепараты.

Действующим компонентом первой категории седатиков является анион брома. Основная форма выпуска подобных средств: растворы и микстуры. Сделано это с целью снижения раздражающего их действия на желудочно-кишечный тракт.

Работа бромидов направлена на активацию процессов торможения импульсов в коре головного мозга. Большая доза такого седативного препарата может вызвать судороги, а токсическая (вызывающая патологические изменения в организме) провоцирует кому. Выводятся эти седатики преимущественно через почки в течение 12 дней, ровно столько же времени продолжается их действие.

Седативные препараты растительного происхождения выполняются на основе валерианы, пиона, пустырника и пассифлоры. Они расслабляют организм, позволяют достигнуть душевного равновесия и спокойствия. Выпускаются такие лекарства в форме таблеток, капсул, спиртовых настоек, сухого сырья в одноразовых пакетиках или общей упаковке. На силу их действия это не влияет.

Комбинированными седативными препаратами являются те, в составе которых присутствует одновременно комплекс действующих активных компонентов. Их действие на организм сильнее, чем других противотревожныхлекарств.

Когда и как принимать бромиды?

Бромиды – это синтетические успокоительные, которые назначаются на начальной стадии гипертонии, от бессонницы, при истерии и неврозах.

Показаниями к применению этих седативных веществ может также стать комплексная терапия, проводимая при лечении эпилепсии.

Употреблять эти средства с седативным действием необходимо по следующей схеме:

• Внутрь и до приема пищи.
• Дозировка не более 1 грамма за разовый прием.
• Кратность суточных дозировок – 3-4 раза.

ВАЖНО! Минимизировать побочное действие от приема бромидов позволит регулярное очищение кишечника, полоскание ротовой полости, водные процедуры. Для усиления действия свойств препарата следует ограничиться в потреблении поваренной соли.

Дозировка в каждом случае подбирается индивидуально для пациента и зависит от причин назначения. После первого приема такого седативного средства результата заметно не будет. Лекарство имеет накопительный эффект, поэтому ощутить его действие можно по истечении хотя бы 3-4 дней. Общая продолжительность курса с бромсодержащими составляет 2-3 недели.

Бромиды с соединением калия, обладающие седативным действием, могут выпускаться также в форме порошка и таблеток. Жидкая форма выпуска с различной дозировкой используется в основном для применения детям. Капли смешиваются с любым фруктовым сиропом и даются ребенку. Для снижения раздражающего действиябромидов на кишечник врачом дополнительно могут быть назначены репаранты (вещества, стимулирующие регенерацию желудочной оболочки).

Седатики на растительной основе: показания и курс лечения

Лекарства на растительной основе по своим свойствам и действию могут сравниться с одновременным приемом кофеина и бромида.

Основными показаниями к применению этих седативных средств являются:

• Бессонница.
• Истерия.
• Невроз.
• Аритмия в нетяжелой форме.
• Кардионевроз.

Также препараты на основе растения, обладающего успокаивающим действием, активно применяются при комплексной терапии стенокардии или гипертонической болезни. Устанавливаемая дозировка седативныхпрепаратов зависит от возраста больного и тяжести его состояния. Эффект от успокоительного действия заметен становится в течение нескольких минут после приема.

Курс применения зависит от растения, на основе которого выполнено лекарство:

1. На валериане: продолжительность курса не превышает 10 дней. В сутки допускается 3-5 приемов.
2. На пустырнике: 3-4 приема в течение суток по 30-50 капель за один раз. Пить лекарство следует перед едой. Для заваривания сухого сырья достаточно 1 ст.л.
3. На лекарственном пионе: курс лечения составляет порядка 20-30 дней. Разовая дозировка 30-40 капель по 3-4 раза в течение суток.
4. На пассифлоре (страстоцвете): принимается не более 4 раз в день. При форме выпуска в таблетках – 1 или 2 шт., в сиропе – 5-10 мл.

При наличии противопоказаний или личной непереносимости какого-либо успокаивающего лекарства на растительной основе следует отказаться от его приема.

Выбор седативных средств достаточно велик, чтобы найти подходящий по седативному действию аналог. Препараты на основе валерианы способны усиливать свойства принимаемого снотворного, транквилизаторов или нейролептиков.

Перечень успокоительных препаратов

Чтобы снять психомоторное возбуждение, пациенту могут назначить седативные препараты, действие которых происходит гораздо эффективнее и быстрее. Такой механизм работы стал возможен благодаря содержанию в их составе сразу нескольких растительных седатов.

В список таких седативных лекарств вошли:

Корвалол на основе валерианы и мяты. Также он содержит спирт и фенобарбитал.

Ново-пассит

Персен

Валокормид на основе валерианы, ландыша, бромида натрия, ментола и красавки.

Это неполный перечень названий подобных препаратов. Они отличаются по компонентному составу, цене и силе действия. Эти седативные лекарства нашли широкое применение в современной медицине.

Что такое глицин и как его применять?

Глицин относится к аминокислотам, которые принимают активное участие во многих процессах, происходящих в человеческом организме. Он относится к препаратам с седативным действием. Его преимущество заключается в легкости проникновения практически во все ткани и жидкости тела, без проблем он доходит и до головного мозга.

Данное лекарство оказывает следующее действие:

1. Улучшает обменные процессы центральной нервной системы.
2. Устраняет депрессивные настроения.
3. Снимает раздражительность.
4. Способствует быстрому засыпанию.
5. Улучшает кровоснабжение головного мозга.

Седативность этого препарата проверена годами. Он активно назначается подавления гиперактивных действий, при неврозах, психоэмоциональных перенапряжениях, проблемах сна и снижении умственной деятельности. Его используют в комплексной терапии для восстановления при черепно-мозговых травмах, энцефалопатии и ишемическом инсульте. Эти успокоительные влияют на тонус симпатической нервной системы.

ВАЖНО! Принимать глицин запрещается при личной непереносимости лекарственного компонента.

Форма выпуска глицина – таблетки. Максимальная суточная дозировка седативного средства составляет 0,3 грамма. Ее следует делить равными частями на 2-3 суточных приема. Продолжительность курса не более 1 месяца. Для эффективности действия таблетки следует рассасывать под языком до полного исчезновения.

Побочное действие седативных средств

Средства, седативно воздействующие на организм человека, иногда при приеме могут вызвать побочное действие. Их список у подобного рода препаратов достаточно широк, но до конца не изучен.

Поэтому при назначении седативных средств относиться к их применению следует со всей серьезностью. Вы должны находиться в постоянном контакте со своим лечащим врачом, чтобы вовремя выявить развивающиеся патологии. В каждом случае их действие может быть абсолютно разным.

Общими побочными эффектами являются:

• Снижение концентрации и внимания.
• Усиление вялости и апатии.
• Сонливость.
• Снижение скорости мыслительной деятельности.
• Замедление двигательных реакций.
• Запоры или расстройство желудка.
• Сухость во рту.
• Головные боли.

В большинстве же случаев прием седативных средств не отвлекает человека от обыденного режима жизни, позволяет ему полностью себя контролировать, отдавать отчет своим действиям и ходить на работу. Пьют лекарства на ночь, что практически не отражается на дневной активности.

Одновременный прием антиседативных и успокоительных средств не допускается.

Кто назначает седативные препараты?

Разобравшись с тем, что это за седативное действие, следует знать, к кому обращаться за назначением таких препаратов. Рецепт на сильные седативы, которые иначе не отпускают в аптеках, вы можете получить при обращении к психиатру или психотерапевту. Их специфика – работа с заболеваниями психики, нервного расстройства и нарушений. В компетенции этих медицинских работников находится определение степени тяжести проявления симптомов болезни и назначение лекарств с седативным действием для ее лечения.

При легких расстройствах можно обратиться за помощью к психологу. Кроме психологической помощи он может посоветовать препараты с легким седативным действием. Назначений данный специалист не делает, так как не относится к медицинским работникам. А это значит, что его назначения носят рекомендательный характер.

Цена успокоительных средств

Цена на седативные бромиды варьируется от 20 рублей до 300. Стоимость зависит от объема приобретаемой упаковки и силы действия препарата.

В заключение о седативных лекарствах

Препараты, способные седатировать нервную систему, в последнее время нашли широкое применение. Обусловлено это достаточно «нервной обстановкой» в современном обществе, а также безопасностью и практически отсутствием противопоказаний у седативов. Они редко вызывают побочное действие, а это означает, что хорошо переносятся почти всеми пациентами, в том числе и детьми.

Наибольшую популярность при назначении имеют седативные средства растительного происхождения, а также глицин. Действие у них достаточно мягкое, поэтому как самостоятельный метод лечения при серьезных расстройствах они не используются, но являются важной составляющей комплексной терапии.

Важно! Самолечение с использованием седативных лекарств недопустимо. Назначения должен производить специалист.

В связи с тем, что в климактерическом периоде преобладают вегетативно-сосудистые и эмоционально-психические нарушения, мы также рекомендуем использовать седативные средства. Лечение следует начинать с назначения таких лекарственных препаратов, как отвары корня валерьяны и пустырника по 2-3 столовые ложки в день, таблеток валерьяны по одной 4- 6 раз в день, микстуры Кватера по 1 столовой ложке 3-4 раза в день.

При назначении седативных средств важно обратить внимание пациентки на безопасность их применения, хороший лечебный эффект, отсутствие аллергических реакций. При положительном действии седативной терапии ее следует осуществлять в течение 3-4 недель, а затем рекомендовать перерыв на такой же срок, всего в среднем проводят 5-6 курсов лечения. Нередко у больных с легкой формой патологического климакса сочетание психотерапии, правильного гигиенического режима, занятий физкультурой, рационального питания дает положительные результаты. При этом важно начинать лечение именно с этих простых и доступных лечебных методов. Лечение с помощью этих же методов будет неэффективным, если ранее применялись более активные средства, особенно транквилизаторы в больших дозах, снотворные средства, активные гормональные препараты и др.

При отсутствии эффекта от лечения с применением указанных методов при всех формах патологического климакса также следует назначать беллатаминал или белласпон по 1-3 таблетки в день, а также френолон в тех же дозах. Длительность лечения этими препаратами не более 1-2 недель. При отсутствии эффекта от лечения его следует прекратить. Только в этом случае можно рекомендовать малые транквилизаторы в небольших дозах: по 1/3-1/2 таблетки феназепама или тазепама за 25-30 мин до сна. Седативный эффект усиливается, если добавить 25-30 капель корвалола или валокордина (при наличии кардиологических симптомов).

Назначая транквилизаторы, больной целесообразно рекомендовать самой определить минимальную эффективную дозу. При этом ее следует предостеречь от длительного применения транквилизаторов, поскольку возможно привыкание к ним. Желательно применять транквилизаторы в течение 1-2 мес, а затем сделать перерыв или полностью прекратить их прием. В случае необходимости повторить лечение можно проводить 6-8 курсов в год. Показанием к назначению тех или иных препаратов служит рецидив симптомов. Выбор седативных препаратов при этом определяется прежде всего предшествующим положительным действием. При головной боли можно рекомендовать пирамидон в виде водного раствора, поскольку он эффективнее, чем порошки (схема 9)

Схема 9. Лечебно-профилактические мероприятия в климактерическом периоде

Нередко при климактерическом синдроме возникают нарушения, обусловленные повышением тонуса симпатической нервной системы (тахикардия, парестезии, гипертермия). Для устранения этих симптомов мы рекомендуем назначать резерпин в небольших дозах, являющийся, по мнению Е. И. Кватера (1967), одним из препаратов, которые можно применять для лечения ранних стадий нарушения ритма сна и умеренной артериальной гипертензии.

Е. И. Кватер наблюдал выраженный эффект от применения комбинации седативных средств, снижающих возбудимость коры головного мозга и вегетативных центров, а также спазмолитических средств и малых транквилизаторов. Наши наблюдения подтверждают данные Е. И. Кватера.

Мы рассмотрели те методы терапии, которые могут быть использованы при всех формах патологического течения климактерического периода. Все указанные методы направлены не только на лечение климактерического синдрома. Они также оказывают положительное действие на организм в период старения, устраняя многие проявления возрастных изменений. Вследствие этого при терпеливом лечении больных в климактерическом периоде применение перечисленных выше методов способствует значительному улучшению состояния женщин, и многие из них не нуждаются в других методах лечения. По данным разных авторов, число таких больных колеблется от 25 до 55 %.

При более тяжелом течении климактерического периода и неблагоприятном преморбидном фоне, когда, помимо климактерических расстройств, имеются заболевания, отягощающие течение климакса, необходима дополнительная комплексная терапия, которую также следует проводить с учетом индивидуальных особенностей больной, характера патологического течения климакса и заболеваний, которые возникли или проявились в климактерическом периоде.

В лечении женщины в климактерическом периоде достигнуты значительные успехи. Вместе с тем вопросы терапии климактерического синдрома постоянно пересматриваются в соответствии с современным уровнем знаний. Одним из актуальных является вопрос о назначении препаратов и проведении физиотерапии. Хотя в литературе имеются многочисленные сведения о лечении больных с климактерическим синдромом, тем не менее до настоящего времени нет достаточно четких рекомендаций в отношении тактики лечения, последовательности применения различных методов, длительности лечения, показаний и противопоказаний к использованию того или иного метода.

Прежде чем излагать методику проведения гормональной терапии, хотелось бы еще раз напомнить о возрастных изменениях адаптационных возможностей организма, неравномерном старении различных органов и систем, возрастном гомеостазе. По нашему мнению, у многих больных лечение неэффективно вследствие того, что недостаточно учитываются все эти факторы.

Мы считаем необходимым при назначении физических методов лечения и учитывать следующее:
1) преморбидный фон, возраст пациентки, характер и возраст, в котором оно возникло;
2) предшествующую терапию и ее эффективность;
3) функциональное состояние репродуктивной системы;
4) реакцию организма и половой системы на лечение начиная с первых дней его проведения;
5) динамику изменений общего состояния, влияние лечения на патологические процессы, репродуктивную систему;
6) побочные и аллергические реакции, непереносимость тех или иных лечебных воздействий.

Арендный блок

Седативные средства (sedatio - успокоение) понижают процессы возбуждения или усиливают процессы торможения и тем самым регулируют функцию центральной нервной системы. Показаны при повышенной нервной возбудимости, когда у пациентов отмечаются выраженные субъективные ощущения (зуд, жжение и другие). Обычно, они усиливают терапевтическое действие снотворных анальгетиков и других нейротропных средств. В практической деятельности широкое распространение получили бромиды. Натрия бромид, калия бромид назначаются взрослым от 0,1 г до 1 г 3-4 раза в сутки или 3% раствор по 1-2 столовой ложке 2-3 раза в сутки. Препараты корня валерианы: настой валерианы (из расчета 6-10 г на 200 мл воды) взрослым по 1-2 столовой ложке 3-4 раза в день; настойка валерианы на 70% спирте 1:5 взрослым по 20-30 капель 3-4 раза в день; экстракт валерианы сухой взрослым по 0,02 г 2-3 раза в день и более. Препараты пустырника: настой (из расчета 15 г на 200 мл воды) взрослым по 1 столовой ложке 3-4 раза в день; настойка пустырника на 70% спирте 1:5 взрослым по 30-50 капель 3-4 раза в день. Другие лекарственные растения. Выделяют целый ряд лекарственных препаратов с преимущественным влиянием на центральную нервную систему.

Снотворные средства. Производные бензодиазепина (бротизолам, мидазолам, нитразепам, триазолам, флунитразепам), препараты небензодиазепиновой природы (золпидем, зопиклон), комбинированные препараты (нервофлукс, циклобарбитал, диазепам), препараты разных групп (хлорметиазол, транквилизаторы).

Нейролепики. Производные фенотиазина (алимемазин, гидроксизин, левомепромазин, метофеназат, перициазин, пипотиазин, пипотиазин пальмитат, прометазин, прохлорперазин, тиопроперазин, тиоридазин, трифлуоперазин, флуфеназин), производные тиоксантена (хлорпротиксен), производные бутирофенона и дифенилбутилпиперидина (бенперидол, галоперидол, галоперидола деканоат, дроперидол, пенфлуридол, пимозид, трифлуперидол, флушпирилен), препараты разных групп (клозапин, локсапин, резерпин, рисперидон, сульпирид, сультоприд, тиаприд, тофизопам), комбинированные препараты (трифлуоперазин, бензгексол).

Антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, дезипрамин, доксепин, досулепин, имипрамин, кломипрамин, нортриптилин, опипрамол, триацетамин, тримипрамин), тетрациклические антидепрессанты мапротилин, миансерин), бициклические антидепрессанты (номифензин), препараты разных групп (вилоксазин, пароксетин, пипофезин, тианептин, флувоксалин, флуоксетин), комбинированные препараты (амитриптилин, хлордиазепоксид), антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин, доксепин, мапротилин, миансерин, опипрамол, пипофезин), антидепрессанты со стимулирующим эффектом (дезипрамин, досулепин, моклобемид, номифензин, флуоксетин), антидепрессанты с “уравновешенным” действием (имипрамин, кломипрамин, тримипрамин, флувоксамин).

Транквилизаторы. Производные бензодиазепина (алпрозолам, бромазепам, диазепам, дикалий клоразепат, клобазам, лоразепам, медазепам, оксазепам, феназепам, хлордиазепоксид), транквилизаторы разных химических групп (бензоклидин, лонетил, триметозин), комбинированные препараты (хлордиазепоксид и амитриптилин, хлордиазепоксид и клидиния хлорид, экстракт из корней растения кава – кава), препараты с транквилизирующей и антидепрессивной активностью (опипрамол, медазепам, тофизопам, триметозин).

Седативные средства. Монокомпонентные препараты, производные барбитуровой кислоты (проксибарбал), комбинированные препараты растительного происхождения (нервофлукс, Ново-Пассит), с растительными и синтетическими компонентами (белласпон, беллоид, валокордин).

У нас самая большая информационная база в рунете, поэтому Вы всегда можете найти походите запросы

Эта тема принадлежит разделу:

Дерматология

Кожа является внешним покровом. Диагностика кожных болезней. Врач дерматолог должен постоянно изыскивать новые методы общего и наружного лечения дерматозов. Витамины. Лечение кожи. Заболевания кожи.

Праксиологический (поведенческий) аспект профессиональной педагогической этики

Ситуации морального выбора в деятельности педагога. Моральные дилеммы в работе педагога и алгоритм их решения. Профессионально-этические конфликты в деятельности педагога и стратегии их разрешения. Этическая защита в педагогическом общении.

Микроэкономика

Микроэкономика Республики Беларусь. Виды олигополий. Страхование рисков. Характерные черты рыночной экономики. Прибыль в рыночном хозяйстве, рынок услуг земли, земельные ресурсы. Спрос и предложение. Капитал как фактор производства. Спрос и предложение, конкуренция на рынке труда. Монополия и антимонопольное законодательство.

Правовое регулирование общественных отношений: понятие, предмет, пределы

Назначение права, его принципов, как неоднократно уже отмечалось, состоит в регулировании общественных отношений. Правовое регулирование - осуществляемое при помощи права и иных юридических средств воздействие на общественные отношения.

Планирование работы классного руководителя

Подготовка к разработке плана. План работы классного руководителя - конкретное отображение предстоящего хода воспитательной работы в ее общих стратегических направлениях и мельчайших деталях. Отсюда - целесообразность органичного сочетания перспективного плана воспитательной работы и планов конкретных воспитательных мероприятий.

Государственная политика в сфере культуры (на примере Департамента культуры города Москвы)

Курсовая работа. Цель исследования – чтобы изучить государственную политику в сфере культуры, а также представить реализацию функций культурной политики в городе Москве.

Быстрое и полное устранение болевого синдрома, приводящего к увеличению симпатической активности, и мучительного субъективно – важнейшая составляющая раннего лечения ИМ.

Если ангинозный приступ не ослабевает через несколько минут после прекращения действия провоцирующего фактора (физическая нагрузка) или если он развился в покое, больному следует принять нитроглицерин в дозе 0,4-0,5 мг в виде таблеток под язык или аэрозоля (спрея). Если симптомы не исчезают через 5 мин, а препарат удовлетворительно переносится, рекомендуется использовать его повторно. Если боль в грудной клетке или дискомфорт, расцениваемый как ее эквивалент, сохраняются в течение 5 мин после повторного приема нитроглицерина, необходимо немедленно вызвать СМП и снова принять нитроглицерин. Исключение может быть сделано только для случаев, когда для купирования ангинозного приступа у данного больного обычно требуется прием нескольких доз нитроглицерина и при условии, что выраженность и продолжительность болевого синдрома не изменились.

Сохранение ангинозного приступа после использования короткодействующих нитратов – показание для введения наркотических анальгетиков. Их следует вводить только в/в. Средством выбора является морфин (кроме документированных случаев гиперчувствительности к препарату). Помимо обезболивания морфин способствует уменьшению страха, возбуждения, снижает симпатическую активность, увеличивает тонус блуждающего нерва, уменьшает работу дыхания, вызывает расширение периферических артерий и вен (последнее особенно важно при отеке легких). Доза, необходимая для адекватного обезболивания, зависит от индивидуальной чувствительности, возраста, размеров тела. Перед использованием 10 мг морфина гидрохлорида или сульфата разводят как минимум в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия или дистиллированной воды. Первоначально следует ввести в/в медленно 2-4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5-15 мин по 2- 4 мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу.

При использовании морфина возможны следующие осложнения:

· выраженнаяартериальная гипотензия; устраняется в горизонтальном положении в сочетании с поднятием ног (если нет отека легких). Если этого недостаточно, в/в вводится 0,9% раствор хлорида натрия или другие плазмоэкспандеры. В редких случаях – прессорные препараты;

· выраженная брадикардия в сочетании с артериальной гипотензией; устраняется атропином (в/в 0,5-1,0 мг);

· тошнота, рвота; устраняется производными фенотиазина, в частности, метоклопрамидом (в/в 5-10 мг);

· выраженное угнетение дыхания; устраняется налоксоном (в/в 0,1-0,2 мг, при необходимости повторно каждые 15 мин), однако при этом уменьшается и анальгезирующее действие препарата.

Опиаты могут ослаблять перистальтику кишечника и приводить к запорам. Препараты этой группы снижают тонус мочевого пузыря и затрудняют мочевыведение, особенно у мужчин с гипертрофией предстательной железы.

Применять лекарственные средства для профилактики осложнений наркотических анальгетиков не следует.

Предложены также другие способы обезболивания, в частности, сочетание наркотического анальгетика фентанила с нейролептиком дроперидолом (дегидробензоперидолом). Первоначальная доза фентанила, как правило, составляет 0,05-0,1 мг, дроперидола 2,5-10 мг (в зависимости от уровня АД). При необходимости препараты вводятся повторно в более низких дозах.

Уменьшению болевого синдрома способствуют быстрое восстановление проходимости КА, кровоснабжающей зону ИМ, устранение гипоксемии, использование нитратов и b-адреноблокаторов.

Для уменьшения страха обычно достаточно создать спокойную обстановку и ввести наркотический анальгетик. При выраженном возбуждении могут потребоваться транквилизаторы (например, диазепам в/в 2,5-10 мг). Важное значение для эмоционального комфорта больного имеет соответствующий стиль поведения персонала, разъяснение диагноза, прогноза и плана лечения.

У больных с сохраняющимся беспокойством и нарушенным поведением, а также симптомами отмены при никотиновой зависимости разумно использовать транквилизаторы (минимальные дозы производных бензодиазепина на ограниченный период времени). При тяжелых симптомах, связанных с отменой никотина, может потребоваться заместительная терапия. При возбуждении и делирии достаточно эффективно и безопасно в/в введение галоперидола. Изменение восприятия, особенно после введения фибринолитика, подозрительно в отношении внутричерепного кровоизлияния, которое следует исключить до применения седативных препаратов.

При беспокойстве и депрессии, сохраняющихся несмотря на психологическую поддержку медперсонала и общение с посетителями, может потребоваться консультация специалиста и специфическое медикаментозное лечение.

Кислородотерапия

Дыхание кислородом через носовые катетеры со скоростью 2-8 л/мин показано при артериальной гипоксемии (насыщение артериальной крови кислородом менее 95%), острой СН. При тяжелой СН, отеке легких или механических осложнениях ИМпST для коррекции выраженной гипоксемии могут потребоваться различные способы поддержки дыхания, включая интубацию трахеи с ИВЛ.

Убедительных свидетельств пользы от применения кислорода у больных с неосложненным ИМпST нет.

Органические нитраты

Органические нитраты – в первую очередь нитроглицерин – средство уменьшения ишемии миокарда. Нитроглицерин – мощный вазодилататор. Поэтому его можно использовать для устранения или уменьшения выраженности ишемии миокарда, снижения повышенного АД и лечения СН. При сохраняющейся ишемии миокарда (повторные ангинозные приступы), АГ или застойной СН инфузию нитратов можно продлить до 24-48 ч и более. Убедительных свидетельств в пользу применения нитратов при неосложненном течении ИМпST нет.

Нитроглицерин быстро и эффективно действует при применении внутрь (стандартные таблетки по 0,4 мг под язык с интервалом 5 мин). Может использоваться также аэрозоль (спрей) нитроглицерина в той же дозе и с теми же интервалами. Однако, как можно скорее следует наладить в/в инфузию, т.к. именно при этом способе введения легче подобрать индивидуальную дозировку препарата. Критерий адекватно подобранной скорости введения (дозировки) – уровень САД, который может быть снижен на 10-15% у нормотоников и на 25-30% у лиц с АГ, но не ниже 100 мм рт. ст. Обычная начальная скорость введения препарата 10 мкг/мин. При ее неэффективности скорость инфузии увеличивается на 10-15 мкг/мин каждые 5-10 мин, пока не будет достигнут желаемый эффект.

Снижение САД <90-95 мм рт. ст., развитие бради- или тахикардии свидетельствует о передозировке. В этом случае введение нитроглицерина следует приостановить. Т.к. период полужизни препарата короток, АД, как правило, восстанавливается в течение 10-15 мин. Если этого не происходит, следует предпринять стандартные мероприятия по увеличению притока крови к сердцу (приподнять нижние конечности; в более упорных случаях возможно в/в введение 0,9% раствора хлорида натрия, других плазмоэкспандеров и даже прессорных аминов).Если артериальная гипотензия препятствует применению надлежащих доз b-адреноблокаторов или ИАПФ, от применения нитратов можно отказаться.

При длительной инфузии может развиться толерантность к нитроглицерину. Наиболее реальный путь борьбы с ней – увеличение скорости введения. Если достичь целевого уровня снижения АД не удается, даже увеличив скорость инфузии до 200 мкг/мин, от введения препарата следует отказаться.

Противопоказания для нитратов приИМпST: артериальная гипотензия (САД <90-95 мм рт. ст.); выраженная индуцированная брадикардия (ЧСС <50 уд/мин) или тахикардия (ЧСС >100 уд/мин у больных без выраженного застоя в легких), ИМ ПЖ, прием ингибиторов фосфодиэстеразы V в предыдущие 48 ч.

Антиагреганты

АСК. АСК обладает доказанным положительным влиянием на летальность и частоту повторного ИМ, начиная с ранних сроков заболевания. Поэтому все больные с подозрением наИМпST, не имеющие противопоказаний и в предыдущие несколько суток регулярно не принимавшие АСК, должны как можно быстрее принять таблетку, содержащую 250 мг действующего вещества. Препарат быстрее всасывается при разжевывании. Со следующих суток показан неограниченно долгий (пожизненный) прием АСК внутрь в дозе 75-100 мг 1 раз/сут. Действие таблеток АСК, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, наступает медленно, поэтому они не подходят для раннего лечения ИМпST(если доступны только они, таблетку следует обязательно разжевать). Способность забуференных или покрытых кишечнорастворимой оболочкой таблеток АСК реже вызывать желудочно-кишечные кровотечения, не доказана. При невозможности приема АСК внутрь возможно ее в/в введение, при этом с учетом фармакологических особенностей препарата при данном способе введения может быть достаточно дозы 80-150 мг.

АСК следует использовать с осторожностью при заболеваниях печени, она противопоказана при аллергии или непереносимости, обострении язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, продолжающемся серьезном кровотечении, геморрагических диатезах.

Блокаторы P2Y 12 рецептора тромбоцитов к аденозиндифосфату. У всех больных, не имеющих противопоказаний, независимо от проведения реперфузионной терапии (кроме случаев, когда необходима срочная операция КШ) в добавление к АСК должны использоваться блокаторы P2Y 12 рецептора тромбоцитов.

Клопидогрел. Действие клопидогрела развивается медленно. Для ускоренного проявления эффекта целесообразно начинать лечение как можно раньше с нагрузочной дозы. Обычная величина нагрузочной дозы составляет 300 мг; при планирующемся первичном ЧКВее следует увеличить до 600 мг. Оправданность применения нагрузочной дозы у лиц старше 75 лет, которым не предполагается проведение первичного ЧКВ, не установлена (рекомендуемая величина первой дозы клопидогрела в этих случаях – 75 мг). Очевидно, у больных, не получающих реперфузионного лечения, можно использовать нагрузочную дозу 300 мг, хотя клинических данных для подтверждения этого мнения нет. Поддерживающая доза клопидогрела – 75 мг 1 раз/сут. После первичного ЧКВ со стентированием для снижения частоты неблагоприятных исходов и предупреждения тромбоза стента на 2-7-е сутки можно рассмотреть возможность применения клопидогрела в дозе 150 мг 1 раз/сут, однако этот подход сопряжен с повышенной опасностью крупных кровотечений.

При одновременном применении АСК и клопидогрела перед операцией КШ и другими крупными хирургическими вмешательствами клопидогрел следует отменить за 5-7 суток, кроме случаев, когда опасность отказа от срочного вмешательства превосходит риск повышенной кровопотери.

Клопидогрел может использоваться вместо АСК, когда ее применение невозможно из-за аллергии или выраженных желудочно-кишечных расстройств в ответ на прием препарата.

При применении клопидогрела у ряда больных степень угнетения функциональной активности тромбоцитов оказывается ниже желаемой, что сопряжено с повышенным риском возникновения тромботических осложнений (прежде всего – тромбоза стента). Целесообразность выявления подобных больных с помощью генетического тестирования или определения агрегации тромбоцитов, а также роль коррекции лечения на основании результатов подобного тестирования (в частности, переход на тикагрелор или прасугрел) продолжают уточняться.

Тикагрелор. Тикагрелор показан только при планируемой первичном ЧКВ. Подробности изложены в разделе 9.10.Перейти на прием тикагрелора (дать нагрузочную дозу) можно и у больных, получивших клопидогрел. Прием тикагрелора не исключает возможность применение блокаторов ГП IIb/IIIa при выполнении ЧКВ.

При одновременном применении АСК и тикагрелора перед операцией КШ и другими крупными хирургическими вмешательствами тикагрелор следует отменить за 5-7 суток, кроме случаев, когда опасность отказа от срочного вмешательства превосходит риск повышенной кровопотери.

Прасугрел. В настоящее время имеются данные о применении прасугрела толькопосле предварительной КАГ, при ЧКВ со стентированием (первичной или выполняемой как минимум через 24 часа после введения фибрин-специфичного тромболитика и 48 часов после введения стрептокиназы). Подробности изложены в разделе 9.10.Применение прасугрела у больных, получивших клопидогрел, а также догоспитальное начало приема препарата не изучены. Прием прасугрела не исключает возможность применение блокаторов ГП IIb/IIIa при выполнении ЧКВ.

При одновременном применении АСК и прасугрела перед операцией КШ и другими крупными хирургическими вмешательствами прасугрел следует отменить за 7 суток, кроме случаев, когда опасность отказа от срочного вмешательства превосходит риск повышенной кровопотери.

Блокаторы ГП IIb/IIIa тромбоцитов. Блокаторы ГП IIb/IIIa тромбоцитов используются у больных с ИМпST только при ЧКВ. Подробности изложены в разделе 9.10.

Применение блокаторов ГП IIb/IIIa тромбоцитов сопряжено с увеличением риска крупных кровотечений; возможно также возникновение тромбоцитопении. Уровень Hb, Ht и число тромбоцитов следует определить исходно, через 2, 6, 12, 24 ч от начала введения препарата. При снижении числа тромбоцитов <100000 в мм 3 может потребоваться отмена антитромботической терапии, <50000 в мм 3 – инфузия тромбоцитарной массы.

Парентеральное введение антикоагулянтов

Парентеральное введение антикоагулянтов следует использовать у всех больных ИМпST, не имеющих противопоказаний. Выбор лекарственного средства и длительности его введения определяется подходом к реперфузионному лечению и риском возникновения клинически значимых кровотечений. Во всех случаях необходимо обеспечить надлежащую преемственность лечения, избегая неоправданной смены препаратов.

НФГ. При ИМпST НФГ применяется во время ЧКВ, при ТЛТ, для профилактики и лечения артериальных или венозных тромбозов и ТЭ.

Во время ЧКВ НФГ вводят в/в болюсами, добиваясь поддержания определенных значений АВС (Приложение 12).

Как сопровождение ТЛТ НФГ используется в течение 24-48 ч. При этом первоначально вводят в/в болюсом 60 МЕ/кг препарата (но не более 4000 МЕ) и начинают постоянную в/в инфузию с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (но не более 1000 МЕ/ч). В последующем дозу НФГ подбирают, ориентируясь на значения АЧТВ, которое должно находиться в диапазоне 50-70 секунд или превышать ВГН для лаборатории конкретного лечебного учреждения в 1,5-2 раза. Чтобы уменьшить риск серьезных кровотечений, в начале лечения важно контролировать АЧТВ достаточно часто (через 3, 6, 12 и 24 ч после начала введения препарата). Подобное краткосрочное применение НФГ уступает в эффективности более длительному подкожному введению эноксапарина и в настоящее время применяется в основном у больных с тяжелой почечной недостаточностью, высоким риском кровотечений.

Те же дозы применяются для профилактики кардиоэмболических осложнений и лечения артериальных или венозных тромбозов и ТЭ. Необходимость в этом возникает при наличии тромба в полости ЛЖ, при предшествующих эпизодах периферических артериальных ТЭ, ФП/ТП, механических и в отдельных случаях биологических протезах клапанов сердца (если больной не продолжает принимать антагонисты витамина К). Если необходимо длительное использование антикоагулянтов, в ближайшие дни следует перейти на пероральный прием антагониста витамина К (Приложение 13).

При необходимости профилактики венозных тромбозов и ТЭ рекомендуется доза 5000 ЕД 2-3 раза/сут, которую вводят во время госпитализации до прекращения постельного режима (если нет необходимости в применении более высоких доз антикоагулянтов по другим показаниям).

НМГ. При лечении ИМпSTприменяется эноксапарин.

Первичное ЧКВ может быть выполнено после в/в введения болюса эноксапарина в дозе 0,5 мг/кг. По эффективности и безопасности этот подход как минимум не уступает использованию НФГ.

При ТЛТ наиболее эффективно длительное (вплоть до 8-ми суток или короче при ранней выписке из стационара или успешно выполненном ЧКВ) п/к введение эноксапарина, доза которого подбирается в учетом возраста и функции почек (Приложение 12). Длительное применение эноксапарина при ТЛТ изучено у больных с уровнем креатинина в крови <2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) для мужчин и <2,0 мг/дл (177 мкмоль/л) для женщин. Если во время лечения эноксапарином возникает необходимость в ЧКВ, процедуру можно осуществлять без дополнительного введения других антикоагулянтов: в пределах 8 ч после подкожной инъекции при ЧКВ дополнительных антикоагулянтов не вводить не следует; в пределах 8-12 ч после подкожной инъекции или если была сделана только одна подкожная инъекция эноксапарина – перед процедурой необходимо ввести в/в болюсом 0,3 мг/кг. Устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 6-8 ч после последней п/к инъекции эноксапарина и через 4 ч после в/в введения препарата.

Те же дозы эноксапарина применяются для профилактики кардиоэмболических осложнений и лечения артериальных или венозных тромбозов и ТЭ (показания аналогичны НФГ).

При необходимости профилактики венозных тромбозов и ТЭ рекомендуется доза эноксапарина 40 мг 1 раз/сут, которую вводят во время госпитализации до прекращения постельного режима (если нет необходимости в применении более высоких доз антикоагулянтов по другим показаниям). В профилактике венозных тромбозов и ТЭ могут использоваться и другие НМГ – далтепарин и надропарин (Приложение 12).

Важным преимуществом НМГ перед НФГ является простота введения и отсутствие необходимости в регулярном коагулологическом контроле при использовании высоких (лечебных) доз.

Фондапаринукс натрия. Фондапаринукс натрия – синтетический пентасахарид, избирательный антагонист активированного Х фактора свертывания крови.

При ТЛТ наиболее эффективны длительные (вплоть до 8-ми суток или короче при ранней выписке из стационара или успешно выполненном ЧКВ) п/к инъекции фондапаринукса, первая доза которого вводится в/в болюсом (Приложение 12). Доказательства пользы фондапаринукса получены при применении стрептокиназы, а также в случаях, когда реперфузионное лечение не проводится. Данный подход к лечению изучен у больных с уровнем креатинина в крови <3,0 мг/дл (265 мкмоль/л) и характеризуется низкой частотой геморрагических осложнений. Так же, как и при использовании НМГ, при лечении фондапаринуксом нет необходимости в регулярном коагулологическом контроле. В отличие от гепарина фондапаринукс не взаимодействует с кровяными пластинками и практически не вызывает тромбоцитопению. По большинству показаний вводится в дозе 2,5 мг 1 раз/сут п/к вне зависимости от МТ; противопоказан при клиренсе креатинина <20 мл/мин.

Для профилактики тромботических осложнений при ЧКВ у больных, получающих фондапаринукс, во время процедуры рекомендуется в/в вводить стандартные дозы НФГ (Приложение 12).

Фондапаринукс может применяться для профилактики и лечения венозных тромбозов и ТЭ сосудов малого круга кровообращения (при лечении тромбоза глубоких вен и ТЭЛА следует использовать более высокие дозы препарата, подобранные по МТ).

Бивалирудин. Бивалирудин – прямой избирательный антагонист тромбина. Отличается очень коротким периодом полувыведения (в среднем 25 минут). Применяется при первичном ЧКВ. Подробности изложены в разделе 9.10.

Бивалирудин может также применяться у больных с иммунной тромбоцитопенией, вызванной гепарином. Его использование не предполагает коагулологического контроля; при почечной недостаточности дозу следует уменьшить (при тяжелой бивалирудин противопоказан).

Осложнения при использовании парентеральных антикоагулянтов. Наиболее частым осложнением при использовании антикоагулянтов являются кровотечения. Поэтому во время лечения необходимо активно искать признаки кровотечения, определять состав красной крови (включая тромбоциты) и Ht. При геморрагических осложнениях обычно бывает достаточно прекратить введение антикоагулянта, однако в случае тяжелого кровотечения может потребоваться нейтрализовать эффект введенного препарата. Антикоагулянтное действие НФГ устраняется протамина сульфатом (1 мг протамина сульфата для нейтрализации 1 мг или 133 МЕ препарата); протамина сульфат нейтрализует не более 60% активности НМГ. У фондапаринукса и бивалирудина антидот отсутствует. При выраженной анемии (Hb<75 г/л), усугублении ишемии миокарда, нарушениях гемодинамики требуется переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Для выбора дозы и выявления противопоказаний к использованию НМГ, фондапаринукса и бивалирудина необходимо учитывать функцию почек. Клиренс креатинина (или скорость клубочковой фильтрации) следует определить в начале их использования и в дальнейшем регулярно переоценивать.

НФГ и НМГ могут стать причиной иммунной тромбоцитопении. Это опасное осложнение. При снижении количества тромбоцитов в крови <100000 в мм 3 или более чем наполовину от исходного, введение гепарина следует прекратить. В большинстве случаев после этого количество тромбоцитов постепенно нормализуется. Если выраженная тромбоцитопения приводит к тяжелым геморрагическим осложнениям, возможно введение тромбоцитарной массы.

Пероральные антикоагулянты. Антагонисты витамина К. Если ИМпSTразвился на фоне приема антагониста витамина К и значения МНО ≥2, от парентерального введения антикоагулянтов следует воздержаться. При этом ЧКВ и ТЛТ могут выполняться на фоне сохранения терапевтических значений МНО; при ЧКВ предпочтителен доступ через лучевую артерию. Если МНО к моменту начала лечения не достигает 1,5, можно использовать обычные дозы парентеральных антикоагулянтов.

Если антагонисты витамина К до развития ИМпSTне использовались, у больных с показаниями к длительному применению антикоагулянтов подбор дозы следует начать не откладывая, на фоне продолжающегося парентерального введения антикоагулянтов (правила перехода с парентерального введения антикоагулянтов на антагонисты витамина К изложены в Приложении 13).

Новые пероральные антикоагулянты. Опыта леченияИМпSTна фоне приема апиксабана, дабигатрана этексилата или ривароксабана пока не накоплено.

По-видимому, при использовании этих препаратов предпочтительна первичное ЧКВ доступом через лучевую артерию. При этом разумно использовать стандартные дозы парентеральных антикоагулянтов с возможным предпочтением бивалирудина (наиболее короткодействующий препарат, в/в инфузию которого можно прекратить после окончания процедуры). Если доступна только тромболитическая терапия, при принятии решения о возможности ее проведения стоит учитывать значения показателей, характеризующих содержание и активность нового антикоагулянта в крови (тромбиновое время в разведении, экариновое время свертывания крови или АЧТВ для дабигатрана этексилата; протромбиновое время для апиксабана и ривароксабана), которое не должно быть выше ВГН. При этом (как и при отсутствии реперфузионного лечения) начало дополнительного введения парентеральных антикоагулянтов следует отложить до исчезновения эффекта новых пероральных антикоагулянтов (как минимум 12 часов после приема последней дозы и дольше при наличии почечной недостаточности, в особенности при приеме дабигатрана этексилата).

8.6. Блокаторы β-адренергических рецепторов

Блокаторы β-адренергических рецепторов (β-адреноблокаторы) в остром периоде ИМпST за счет снижения потребности миокарда в кислороде и улучшения коронарного кровотока способствуют уменьшению ишемии миокарда, ограничению размеров ишемического поражения и, как следствие, уменьшают летальность, частоту повторных ИМ, угрожающих жизни нарушений ритма, включая ФЖ, а по некоторым данным и частоту разрывов сердца. Эффекты β-адреноблокаторов наиболее хорошо изучены у больных, не получавших реперфузионного лечения; в меньшей степени это касается ТЛТ. В ранние сроки ИМпSTважнейшее значение имеет выбор приемлемой дозы препарата, которая не должна быть слишком большой при опасности возникновения осложнений (прежде всего – наличии СН).

Польза от β-адреноблокаторов тем выше, чем раньше начата терапия и чем быстрее проявляется их действие. Поэтому первоначальная доза может быть введена в/в, особенно у больных с АГ, сохраняющейся ишемией, тахикардией при отсутствии признаков СН с последующим переходом на прием препаратов внутрь. При в/в введении препарата точнее и быстрее удается подобрать индивидуальную дозу, о достаточности которой обычно судят по желаемой ЧСС. Она не должна быть ниже 44-46 ударов в 1 мин в ночные часы в покое. В рандомизированных, контролируемых исследованиях в ранние сроки ИМ более детально изучены атенолол и метопролол, при достаточно длительном применении – карведилол, метопролол и пропранолол (Приложение 12). Однако есть основания считать, что благотворное действие при ИМ свойственно всем препаратам этого класса, за исключением обладающих внутренней симпатомиметической активностью.

Обычные дозы β-адреноблокаторов приведены в Приложении 12. В нем указаны ориентировочные дозы, которые могут быть меньше или несколько выше указанных, в зависимости от достигнутого эффекта. Во время введения препаратов следует контролировать АД, ЭКГ, симптомы СН (одышка, влажные хрипы в легких) и бронхоспазма.

Наиболее быстрого эффекта можно достичь при в/в введении эсмолола, существенным преимуществом которого является короткий период полувыведения.

Абсолютные противопоказания к использованию β-блокаторов при ИМпST: кардиогенный шок, тяжелая обструктивная болезнь легких в стадии обострения, АВ блокадаII-III ст. у больных без функционирующего искусственного водителя ритма сердца, аллергия. Относительные противопоказания: клинические проявления СН, свидетельства наличия низкого сердечного выброса, САД <100 мм рт. ст., ЧСС <60 ударов в 1 мин, удлинение интервала PQ>0,24 сек, обструктивная болезнь легких в анамнезе, наличие факторов риска возникновения кардиогенного шока. У больных с существенным нарушением сократимости ЛЖ начинать лечение следует с минимальных доз β-адреноблокаторов. При наличии упорной тахикардии до начала использования β-адреноблокаторов желательно выполнить ЭхоКГ.

При наличии противопоказаний к β-адреноблокаторам в ранние сроки ИМпST возможность их назначения следует регулярно переоценивать. Титрование дозы препаратов для приема внутрь разумно начать через 24-48 ч после исчезновения выраженной брадикардии, артериальной гипотензии, выраженной СН, АВ блокады.

При передозировке β-адреноблокаторов быстрый положительный результат дают агонисты β-адренергических рецепторов, например, в/в инфузия изопротеренола (1-5 мкг/мин).

Ингибиторы РААС

ИАПФ широко применяются как в остром периоде ИМпST, так и после выписки из стационара. Кроме профилактики ремоделирования ЛЖ, они обладают широким спектром действия и уменьшают летальность. ИАПФ особенно эффективны у наиболее тяжелых больных с обширным некрозом миокарда, сниженной сократительной способностью ЛЖ (ФВ ≤40%), симптомами СН, СД. Положительное влияние на смертность отмечается с самого начала ИМ и увеличивается при продолжении использования иАПФ.

ИАПФ следует применять с первых суток заболевания. Учитывая, что у многих больных ИМпST в первые часы гемодинамика относительно нестабильна, рекомендуется начинать лечение с минимальных доз. Для наиболее часто используемого в ранние сроки заболевания каптоприла начальная доза составляет 6,25 мг. Если эта дозировка не вызывает нежелательного снижения АД (для нормотоников САД <100 мм рт. ст.), через 2 ч доза может быть удвоена и затем доведена до оптимальной, не вызывающей выраженного снижения CАД. ИАПФ оказывают положительный эффект на фоне любой сопутствующей терапии, в т.ч. АСК. Общий принцип лечения – постепенно увеличивать (титровать) дозу до рекомендуемой (целевой), которая по данным клинических исследований обеспечивает положительное влияние на прогноз, а если это невозможно, до максимально переносимой (Приложение 12). Наиболее частое осложнение при использовании иАПФ – артериальная гипотензия. В случаях выраженного снижения АД на фоне лечения следует исключить наличие гиповолемии, уменьшить дозу сопутствующих препаратов, а если это не помогает или нежелательно, снизить дозу иАПФ. При САД <100 мм рт. ст. иАПФ следует временно отменить, а после восстановления АД возобновить прием, уменьшив дозу препарата. В процессе лечения иАПФ необходимо контролировать содержание креатинина и калия в крови, особенно у больных со сниженной функцией почек.

Противопоказания для использования иАПФ: САД <100 мм рт. ст., выраженная почечная недостаточность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, индивидуальная непереносимость.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан). Опыт использования блокаторов рецептора ангиотензина II при ИМпST значительно меньше, чем иАПФ. По имеющимся данным при ИМпST, осложнившимся снижением сократительной функции ЛЖ (ФВ ≤40%) и/или признаками СН, валсартан оказывает эффект, сравнимый с эффектом иАПФ. Начальная доза валсартана составляет 20 мг/сут; при хорошей переносимости дозу препарата постепенно увеличивают вплоть до 160 мг 2 раза в сутки. Учитывая, что ни монотерапия блокаторами рецептора ангиотензина II, ни их комбинация с иАПФ не имеет видимых преимуществ перед монотерапией иАПФ, применение блокаторов рецептора ангиотензина II ограничивается случаями, когда у больных ИМпST со сниженной сократительной функцией ЛЖ или АГ имеется непереносимость иАПФ.

Антагонисты альдостерона . Применение эплеренона в добавление к оптимальной медикаментозной терапии, включавшей b-адреноблокаторы и иАПФ, показано больным с ФВ ≤40% в сочетании с признаками СН или СД. В большинстве случаев титрование дозы можно начать на 3-14 сутки заболевания при условии, что уровень креатинина в крови у мужчин составлял <2,5 мг/дл (220 мкмоль/л), <2,0 мг/дл (177 мкмоль/л) у женщин, а уровень калия в крови <5 ммоль/л. Альтернативой эплеренону может быть спиронолактон.

Профилактика ФЖ

Надежных симптомов – предвестников ФЖ нет. Вместе с тем, учитывая высокую вероятность ее развития в первые часы заболевания, желательно иметь универсальный метод профилактики хотя бы в начальном периоде. Ранее широко распространенная тактика профилактического введения лидокаина практически у всех больных с диагнозом ИМ не оправдала себя: несмотря на уменьшение количества случаев первичной ФЖ, общая летальность не снизилась, а возросла за счет побочных эффектов препарата.

Снижению частоты первичной ФЖ способствует раннее применение b-адреноблокаторов. Целесообразно также поддерживать концентрацию калия в крови в диапазоне 4,0±0,5 ммоль/л, магния >1 ммоль/л. Нарушение содержания электролитов в крови, в частности снижение концентрации калия, при ИМпST наблюдается настолько часто, что в/в инфузия препаратов солей калия – почти универсальное мероприятие в начальном периоде заболевания. Тем не менее, введение солей калия рекомендуется назначать после уточнения содержания электролитов в крови.

8.9. «Метаболическая» терапия и контроль уровня глюкозы в крови

Введение «поляризующих смесей», содержащих глюкозу, калий и инсулин, не оправдало себя так же, как и применение антиоксидантов.

Предпочтительный подход к контролю уровня глюкозы в крови у больных с СД и/или гипергликемией при ИМпSTостается не выясненным. В настоящее время в ранние сроки ИМпSTрекомендуется поддерживать уровень глюкозы в крови ≤11 ммоль/л (200 мг/дл), для чего в некоторых случаях может потребоваться в/в инфузия инсулина. При этом важно избежать гипогликемии (уровень глюкозы в крови <5 ммоль/л или 90 мг/дл). В последующем следует индивидуализировать лечение, подбирая сочетание инсулина, его аналогов и гипогликемических препаратов для приема внутрь, обеспечивающее наилучший контроль гликемии. У больных с тяжелой СН (III-IV ФК по NYHA) не следует использовать производные тиазолидиндиона, способные вызвать задержку жидкости, устойчивую к мочегонным.

При наличии гипергликемии в ранние сроки ИМпST у больных без диагностированного ранее СД следует определить уровень глюкозы в крови натощак, HbA1c, а при их сомнительном результате выполнить тест на толерантность к глюкозе, предпочтительно как минимум через 4 дня после госпитализации.

Соли магния

Применение солей магния у больных без снижения его содержания в крови и пароксизмов ЖТ типа «пируэт» не оправдано.